Экстраокулярные операции

Глазное яблоко и глазница

Брови и веки

Лакримальная система

Мышцы

Конъюнктива

Роговица (поверхность)

Интраокулярные операции

Радужная оболочка и передняя камера

Хрусталик и катаракты

Стекловидное тело

Сетчатка

Роговица (на всю толщину)

Таблица 8.2. Предпочтительный метод анестезии при наиболее часто выполняемых офтальмологических операциях

Местная анестезия

Катаракта

Глаукома

Небольшие экстраокулярные пластические операции

Лазерная дакриоцисториностомия

Небольшие вмешательства в области перед­него сегмента

Общая анестезия

Операции у детей

Операции по поводу косоглазия

Обширные окулопластические операции

Дакриоцисториностомия

Перфорирующая кератопластика

Коррекция травмы глазницы

Проникающее ранение глаза

Операции на сетчатке и стекловидном теле

-----------

Наружное давление

Давление сжатия закрытых глаз или объема местного анестетика, инъецируемого в орбиту, передается на глазное яблоко и повышает ВГД. При проведении общей анестезии следует избегать давления лицевой маской, ретракторами и т. п.

Венозное давление

Венозный застой увеличивает сосу­дистый объем внутри глаза и умень­шает дренаж жидкости через шлеммов канал, что вызывает повышение ВГД. При анестезии на венозное давление влияют главным образом положение пациента и перемежа­ющееся внутригрудное давление. Подъем головного конца стола на 15° вызывает значительное снижение ВГД.

Кашель, икота и обструкция ды­хательных путей вызывают мгно­венное повышение венозного давле­ния, что немедленно сказывается на ВГД. Прерывистая вентиляция с по­ложительным давлением обуслов­ливает некоторое повышение веноз­ного давления (вторично по отно­шению к увеличению среднего внут­ригрудного давления), но оно ком­пенсируется контролем артериаль­ного Рсо2.

Рис. 8.1. Поперечный разрез глазного яблока. Жирными стрелками показан поток водянистой жидкости.

Газы артериальной крови

Артериальное Рсо2 является важной детерминантой хориоидального со­судистого объема и ВГД. Снижение Расо2 ведет к сужению хориоидаль­ных Сосудов и уменьшению ВГД. Разрастание Расо2 приводит к про­порциональному и линейному по­вышению ВГД. При увеличении Paсо2 может также повышаться центральное венозное давление. Ги­поксемия обусловливает интраоку-лярную вазодилатацию и рост ВГД.

Артериальное давление

Стабильные показатели кровяного давления в пределах физиологиче­ской нормы поддерживают нормаль­ное ВГД. Резкий подъем систоли­ческого артериального давления выше уровня нормальной ауторегу­ляции увеличивает хориоидальный объем крови, а следовательно, и ВГД. Падение кровяного давления ниже нормального физиологическо­го уровня уменьшает ВГД, однако в пожилом возрасте, когда арте­риальная емкость снижена, реакция бывает непредсказуемой.

Водянистый и стекловидный объемы

Уменьшение водянистого или стек­ловидного объема снижает ВГД. Для снижения стекловидного объема иногда используются осмотические диуретики; ацетазоламид уменьшает продукцию жидкости.

Гиалуронат натрия (haelon)

В настоящее время гиалуронат нат­рия используется в качестве мягкого вязкого ретрактора во время опе­раций. Он может усиливать эффект общей анестезии, контролируя вы­пячивание стекловидного тела и компенсируя небольшие изменения ВГД. Гиалуронат натрия является дорогостоящим вязкоэластичным полисахаридом с высокой молеку­лярной массой; его не следует сме­шивать с ферментом гиалуронида­зой, так как они несовместимы. Препарат, инъецированный хирур­гом во время разреза, помогает поддерживать форму передней ка­меры и рабочего поля.

Влияние анестетиков на ВГД

Премедикация

Препараты, используемые для пре­медикации, слабо влияют на внут­риглазное давление, поэтому часто применяемые анксиолитики и про­тиворвотные средства могут назна­чаться как обычно.

Препараты для индукции

Большинство препаратов для внут­ривенной индукции, за исключением кетамина, снижает внутриглазное давление и может использоваться по обычным клиническим показаниям. В случае планирования интраокулярной операции лучше воздержать­ся от применения кетамина.

Мышечные релаксанты

Суксаметоний повышает внутриглаз­ное давление; его максимальный

эффект отмечается через 2 мин после введения, однако уже через 5 мин давление возвращается к исходным значениям. Как полагают, этот эф­фект обусловлен повышением тону­са экстраокулярных мышц и интраокулярной вазодилатацией. Предва­рительное назначение небольших доз недеполяризующих миорелак­сантов не обеспечивает надежного блокирования этой реакции. Проб­лемы, связанные с применением сук-саметония у пациентов с проника­ющим ранением глаза, обсуждаются ниже.

Недеполяризующие миорелаксан­ты не оказывают существенного прямого влияния на ВГД.

Ингаляционные анестетики

Галотан, энфлюран и изофлюран снижают внутриглазное давление. Закись азота не влияет на внутри­глазное давление, если в глазном яблоке отсутствует воздух или сер­ный гексафлюорид (более подробно это обсуждается ниже; см. раздел «Операции на сетчатке»).

Опиоиды

Опиоиды вызывают умеренное по­нижение ВГД в отсутствие значи­тельной вентиляторной депрессии. Они могут быть причиной тошноты и рвоты в послеоперационный пе­риод и редко требуются для после­операционного обезболивания в глаз­ной хирургии.

Методы общей анестезии

Премедикация

Для премедикации пациентов с пред­операционным беспокойством часто назначаются перорально бензодиазе­пины короткого действия; амбула­торным пациентам премедикация не требуется. У пожилых пациентов бензодиазепины следует применять с осторожностью, так как они могут стать причиной спутанности созна­ния. От инъекционной премедика­ции необходимо воздерживаться у детей, особенно если предполагается использование более одного анесте­тика. Антихолинергические препа­раты, как правило, не применяются для премедикации. Они скорее мо­гут потребоваться при операциях на сетчатке или по поводу страбизма, однако в случае необходимости их можно ввести внутривенно после индукции.

Индукция

Индукции может предшествовать введение опиоидных анальгетиков короткого действия, таких как фен­танил или альфентанил. Они позво­ляют снизить дозу препаратов, не­обходимых для индукции и поддер­жания анестезии, и смягчить сер­дечно-сосудистую реакцию на инту­бацию трахеи. Широко используется пропофол благодаря непродолжи­тельности его действия, приятному протеканию индукции и ослаблению послеоперационной тошноты. У по­жилых пациентов целесообразно применение этомидата ввиду его кардиостабильности, снижения ВГД и быстрого восстановления. Частая боль в месте инъекции и непроиз­вольные движения в определенной мере обесценивают эти преиму­щества. Тиопентал представляет удовлетворительную альтернативу как у взрослых, так и у детей.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание анестезии

При интраокулярных операциях большинство анестезиологов пред­почитают применение ИВЛ. Уме­ренная гипервентиляция снижает Pa. со ^и обеспечивает отличные ус­ловий для операции. Кроме того, может использоваться подъем го­ловного конца стола на 15°. Мо­ниторинг концентрации СО2 в конце каждого выдоха и использование стимулятора периферического нерва гарантированно избавляют от воз­никновения кашля или напряжения в тот период, когда глаз вскрыт. Используется меньшее количество анестетика, поэтому по окончании операции пациент просыпается быст­рее. Спонтанная вентиляция обычно не используется, так как в этом слу­чае необходим более глубокий уро­вень анестезии, что может привести к ретенции СО2, гипотензии и за­медлению пробуждения.

До недавнего времени при ин­траокулярных операциях рутинно применялась интубация трахеи. Для интубации и поддержания необхо­димы недеполяризующие миорелак­санты, однако кашель и напряжение при экстубации остаются пробле­мой, не имеющей легкого решения. Для преодоления этой проблемы ре­комендуется продолжение подачи ингаляционного анестетика до пол­ной реверсии остаточного нейро­мышечного блока либо применение в/в лидокаина.

В настоящее время все больше и больше анестезиологов использу­ют при офтальмологических опера­циях ларингеальную маску, мышеч­ные релаксанты и ИВЛ. Установка маски значительно легче введения интубационной трубки, при этом практически исключаются пробле­мы, связанные с возникновением кашля, напряжения и ларингоспазма после операции. Ларингеальная маска должна быть тщательно ус­тановлена и фиксирована для обеспечения беспрепятственной вен­тиляции. Предпочтительна ларингеальная маска с армированной трубкой. Необходимо позаботиться о поддержании достаточного уровня анестезии и мышечной релаксации во избежание реакции на ларингеальную маску. Не следует применять ларингеальную маску у пациентов с риском аспирации; для защиты дыхательных путей у них исполь­зуется интубационная трубка с ман­жетой. К этой группе пациентов от­носятся лица с болезненной туч­ностью, гастроэзофагеальным реф­люксом и грыжей пищеводного от­верстия диафрагмы.

Проникающая травма глаза

Анестезиологическое обеспечение пациента с проникающей травмой глаза и полным желудком создает дилемму. Предпочтительна быстрая и последовательная индукция при трахеальной интубации, но приме­нение суксаметония теоретически противопоказано, так как при этом повышается ВГД, что приводит к выдавливанию содержимого глаза. Иногда бывает возможным перене­сение операции на несколько часов, однако этого времени может не хва­тить на эвакуацию желудочного со­держимого ввиду замедления про­цесса после травмы. Здесь могут помочь препараты, облегчающие эвакуацию желудочного содержимо­го, например метоклопрамид. При выборе мышечного релаксанта для интубации следует сопоставить риск дальнейшего повреждения глаза с жизнеугрожающей опасностью ле­гочной аспирации. Если предпола­гается трудная интубация, то при обычном методе быстрой и после­довательной индукции суксаметоний можно заменить большой дозой недеполяризующего мышечного ре­лаксанта (для этих целей наиболее пригоден рекурониум). Во время преоксигенации необходимо пред­охранять поврежденный глаз от давления лицевой маской. Если ин­тубация не удается, а вентиляция через лицевую маску неадекватна, то нарастающая гипоксемия и гипер­капния могут повредить глазу боль­ше, чем однократная доза сукса­метония.

В остальном анестезиологическое обеспечение не отличается от тако­вого при других интраокулярных операциях. Экстубация проводится в латеральном положении пациента после почти полного его пробуж­дения.

Операции на сетчатке

При операциях на сетчатке в боль­шинстве случаев применяется общая анестезия. Пациенты чаще принад­лежат к более молодой возрастной группе, а хирургическое вмешатель­ство может быть продолжительнее операции на переднем сегменте гла­за. Пациенты, вынужденные длитель­ное время оставаться на операцион­ном столе, могут испытывать зна­чительный дискомфорт и беспокой­ство. Местная анестезия должна быть методом выбора только у па­циентов с сопутствующей патоло­гией или при кратковременных вме­шательствах в области сетчатки. Мониторинг в таких случаях являет­ся необходимой предосторожностью, так как местная анестезия не обеспе­чивает надежного блокирования окулокардиального рефлекса. Хирург может легко добавить местный анестетик, если действие последнего начнет ослабевать.

Исследование глазного дна, витр­эктомия и лазерная терапия осу­ществляются в условиях затемнения, поэтому анестезиолог должен убе­диться в достаточности освещения для безопасного проведения анесте­зии. Во время лазерной терапии весь персонал, находящийся в операцион­ной, обязан надеть защитные очки.

Тракция экстраокулярных мышц и перекос глазного яблока при его фиксации складкой склеры могут стать причиной тяжелой вагальной брадикардии или даже асистолической остановки сердца. У молодых людей окулокардиальный рефлекс более выражен. Может потребовать­ся профилактическое применение атропина или гликопирролата. Хи­рургическая стимуляция должна быть остановлена до восстановления сер­дечного ритма. Полезно звуковое мониторирование ЧСС, позволя­ющее хирургу осуществлять аудио-контроль.

В конце операции по фиксации сетчатки хирург часто инъецирует в глаз серный гексафлюорид (SF6) или перфлюоропропан (С₃F₈) для тампонирования сетчатки. Несколь­кими минутами раньше анестезио­лог прекращает подачу закиси азота, продолжая поддерживать наркоз смесью воздуха, кислорода и инга­ляционного анестетика. Длительная внутривенная инфузия пропофола может служить удобной альтерна­тивой. Закись азота в случае не­своевременного прекращения ее по­дачи во время операции уравнове­шивается с тампонирующим газом, но в конце вмешательства она «вы­мывается» и снижает давление в пу­зырьке газа. При проведении инъек­ции SF₆ или С₃F₈ ингалируемая смесь анестетиков по своему составу должна быть как можно ближе к комнатному воздуху. Как только пациент пробуждается, его повора­чивают на живот с целью создания давления в зоне прикрепления сет­чатки.

Использование силиконового мас­ла в качестве тяжелого посредника для обеспечения нужного положения сетчатки после ее специфической фиксации или больших разрывов в значительной мере избавляет от не­обходимости продольной ротации

пациента на 360° во время операции. В клиниках, располагающих спе­циальными вращающимися опера­ционными столами, при применении этого метода в отдельных случаях вместо силикона может использо­ваться газ. Анестезиологические и хирургические особенности процеду­ры должны быть учтены.

В случае последующего приме­нения закиси азота при проведении анестезии по каким-либо другим, не связанным с оперированием глаза причинам у пациента с интраокулярными тампонирующими пузырь­ками газа существует опасность уве­личения их объема. В подобных слу­чаях необходима предварительная консультация офтальмолога.