Обезболивание родов

Боль во время первой стадии родов является результатом сокращений матки и расслабления шейки. Во второй стадии боль вызывается рас­тяжением, натягиванием и разрыва­ми фасции, кожи и подкожных тка­ней, а также давлением на скелетные мышцы промежности.

Столь краткий обзор аналгезии и анестезии в акушерстве не претен­дует на глубину рассмотрения воп­росов подготовки матери к родам, однако это вовсе не отрицает необ­ходимости и не уменьшает важности адекватной профессиональной под­готовки. Ожидания и надежды у ма­терей различны и должны учиты­ваться при оценке анальгетической потребности.

Рис. 12.1. Иннервация матки и родового канала, а также местные анестезиологические методы, которые могут использоваться для обезболивания во время родов и вагинального родоразрешения.

Планирование родов в настоящее время широко распро­странено и должно детально обсуж­даться с матерью уже в ранние сро­ки беременности. Однако несмотря на все возрастающую популярность совместного (с участковым врачом) ведения беременности, многие мате­ри не имеют возможности обсудить их пожелания. Это может оказать сильное влияние на течение родов у таких матерей. Многие практики в настоящее время вполне уместно полагают, что они повышают без­опасность матери и ее благополучие. Примером тому служит запрещение приема пищи во время родов на том основании, что в любой момент может потребоваться проведение

общей анестезии. Матери, поддер­живаемые некоторыми группами профессиональных работников здра­воохранения, начинают спрашивать об этом таких практиков и даже отстаивать свое право на свободу выбора в отношении приема пищи. Действительно, нет доказательств того, что ограниченный прием пищи и жидкости представляет реальную опасность, но определенные свиде­тельства должны все же поддержать ограничение такого потребления приемом только чистых жидкостей.

Современная ситуация подчерки­вает острую необходимость в до­статочном времени и условиях для обсуждения материнских ожиданий, которое непременно должно вклю­чать предмет контроля боли при родах. Из многих исследований оче­видно, что боль, испытываемая ро­женицами, нередко бывает очень интенсивной и что наиболее эффектив­ный метод обезболивания- экстра­дуральная аналгезия- далеко не все­гда обеспечивает полную удовлет­воренность матери. Как было пока­зано, петидин, диаморфин и энто-нокс относительно неэффективны в обезболивании, но пропорция мате­рей, удовлетворенных применением этих методов, аналогична отмечаю­щейся у получающих экстрадураль­ную аналгезию. Безусловно, боль-это лишь один из компонентов слож­ного комплекса дистресса родов; однако ее можно эффективно лечить, и терапия не должна быть ограни­ченной. Психологическая подготов­ка и доброжелательная поддержка чрезвычайно важны во время родов.

В акушерстве невозможно пред­сказать, когда возникнет необходи­мость в экстренном вмешательстве, но в случае ограничения приема жидкостей дегидратация и жажда должны быть распознаны и устра­нены с помощью внутривенной ин­фузии. При планируемой экстраду­ральной аналгезии инфузия обяза­тельна. Кетоз в норме сопровождает роды и не обязательно связан с ма­теринской дегидратацией. Примене­ние в/в растворов с глюкозой для устранения кетоза не является не­обходимым, и его лучше избегать; следует использовать 0,9% изотони­ческий раствор хлорида натрия или раствор Гартманна. Нередко роды стимулируются в/в синтоциноном, который лучше приготовить в кон­центрированной форме и вводить с помощью шприцевого насоса для уменьшения инфузируемого объема.

Системные анальгетики

Идеальный анальгетик должен обез­боливать без побочных эффектов у матери и ребенка. К сожалению, ни один из доступных сегодня препара­тов не свободен от побочных эффек­тов, и все опиоидные анальгетики имеют сходные преимущества и не­достатки. Недостатки опиоидных анальгетиков включают следующее:

1) проникновение через плацентар­ный барьер;

2) седатация ребенка;

3) угнетение дыхания у матери;

4) замедление опорожнения желуд­ка у матери.

Петидин является, вероятно, наи­более популярным анальгетиком, используемым в акушерской прак­тике в Англии. Чаще всего он на­значается внутримышечно в дозе 100- 150 мг и наиболее эффективен при его использовании на относи­тельно ранней стадии родов до по­явления выраженного дистресса. При в/м введении петидина отме­чается быстрое повышение его сы­вороточной концентрации у матери с последующим аналогичным и па­раллельным повышением концент­рации в сыворотке плода, поскольку препарат легко проникает через пла­центу. В случае применения петиди­на при родах (в пределах 3 ч) необ­ходимо информировать об этом пе­диатрический персонал, так как пре­парат способен вызвать вентилятор-ную депрессию у новорожденного. Неонатальную вентиляторную де­прессию, обусловленную введением опиоидов матери, можно легко ре­версировать налоксоном (20 мкг вводят в пупочную вену). Изучение нейроповеденческой оценки ново­рожденных, матери которых полу­чали седатацию в период родов или при родоразрешении, показало, что влияние седативных препаратов мо­жет сохраняться до 48 ч после ро­дов. Значение продолжительности этих эффектов (если они есть) оста­ется неясным.

Петидин может также применя­ться внутривенно как однократная болюсная инъекция или контролируемая пациентом аналгезия (см. главу 4, том 2). Объем и концент­рация петидина, а также максималь­ная длительность периода его при­менения устанавливаются заранее, что дает возможность более гибкого использования препарата.

Ингаляционная анестезия

Энтонокс, 50% смесь закиси азота с кислородом, является наиболее широко используемым в Англии ингаляционным анальгетиком. К его преимуществам относятся обес­печение высокой концентрации вды­хаемого кислорода и быстрое нача­ло аналгезии, а также возможности его применения по принципу «ауто-аналгезии». Быстрое начало дейст­вия характерно для закиси азота с ее относительно плохой растворимо­стью в крови и отражается в столь же быстрой элиминации; следова­тельно, она некумулятивна. Аппара­ты, созданные для ее использования, просты и безопасны при условии, что баллоны хранятся при темпера­туре выше —7°С. Закись азота не является инертным газом, однако при длительности и концентрациях, используемых в акушерской практи­ке, какие-либо физиологические или биохимические последствия не от­мечаются. Энтонокс обычно исполь­зуется в сочетании с петидином; в большинстве случаев роды в Вели­кобритании проводятся при этой форме обезболивания. Для дости­жения максимально положительно­го результата сокращения должны быть регулярными, при этом мать начинает вдыхать газовую смесь не­посредственно перед началом сокра­щения.

Плотность прилегания маски весьма важна; по желанию матери возможно использование ротового мундштука.

Методы местной анестезии

Локальные блоки предназначены для прерывания сенсорного потока и, следовательно, зависят от места инъекции. Не считая блока срамного нерва, который приемлем для ро­доразрешения с помощью щипцов, проведение блоков, применяемых в настоящее время в акушерстве, ограничивается почти исключитель­но спинальными и экстрадуральны­ми методами.