Полный желудок

Одним из наиболее опасных и час­тых осложнений экстренной анесте­зии является рвота или регургита­ция содержимого желудка с после­дующей аспирацией в трахеоброн­хиальное дерево при отсутствии за­щитного гортанного рефлекса.

Рвота является активным про­цессом, возникающим на ранних стадиях анестезии. Следовательно, она представляет потенциальную проблему во время индукции или выхода из анестезии, но ее не долж­но быть при поддержании достаточ­но глубокой анестезии. На легких стадиях анестезии присутствие рвот­ных масс в области над голосовыми связками вызывает их спазм, что предотвращает попадание рвотных масс в гортань. Апноэ может сохра­няться вплоть до возникновения тя­желой гипоксемии, при которой го­лосовые связки открываются и ды­хание восстанавливается. Таким об­разом, наличие гортанного рефлекса обеспечивает границу безопасности при условии очищения гортани (анестезиологом) от рвотных масс до восстановления дыхания.

Напротив, регургитация являет­ся пассивным процессом; она может возникнуть в любой момент, неред­ко бывает «беззвучной» (т. е. неза­метна анестезиологу), а в случае ас­пирации может иметь клинические последствия - от небольших затем­нений легких до молниеносных ас­пирационных пневмонитов. Посколь­ку регургитация наблюдается обыч­но при глубокой анестезии или в начале действия миорелаксантов, гортанный рефлекс отсутствует, и риск аспирации велик.

При плановых операциях пациен­ты обычно воздерживаются от еды и питья по меньшей мере 4-6 ч. Однако в случае экстренной опера­ции может потребоваться срочная

индукция анестезии без адекватного периода голодания. Кроме того, у хирургических пациентов часто от­мечается замедленная эвакуация же­лудочного содержимого.

Наиболее важными факторами, определяющими выраженность ре­гургитации желудочного содержи­мого, являются функция нижнего пищеводного сфинктера и скорость опорожнения желудка.

Нижний пищеводный сфинктер

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является областью (длина 2-5 см) с более высоким интрамуральным давлением в покое, которая распо­ложена в зоне кардии. Сфинктер расслабляется при перистальтических движениях пищевода, обеспечивая продвижение пищи и жидкости в желудок, но в остальное время он остается закрытым. Его структура не может быть идентифицирована анатомически, но определяется с помощью манометра для измерения интрамурального давления.

НПС служит основным барьером, предотвращающим рефлюкс содер­жимого желудка в пищевод; на его тонус в покое оказывают влияние многие препараты, используемые в анестезиологической практике. Реф­люкс связан не с тонусом НПС как таковым, а с разницей между дав­лением в желудке и НПС; это оп­ределяется как барьерное давление. Лекарства, повышающие барьерное давление, снижают риск рефлюкса. Прохлорперазин, циклизин, антихо­линэстеразные препараты, а-адренергические агонисты и суксамето-ниум повышают барьерное давле­ние. Многие годы считалось, что повышение внутрижелудочного дав­ления во время индуцированных суксаметониумом подергиваний пред­располагает к рефлюксу. Однако отмечается даже большее увеличение давления НПС с последующим повышением барьерного давления.

Антихолинергические препараты, этанол, ганглиоблокаторы, трицик­лические антидепрессанты, опиоиды и тиопентал понижают давление НПС, поэтому логично допущение, что вероятность гастроэзофагеаль­ного рефлюкса при их использова­нии повышается.