Анестезия при плановых внутричерепных операциях

Общие принципы

Большинство внутричерепных опе­раций включает краниотомию, т. е. удаление костного лоскута для обеспечения доступа к находящему­ся под ним мозговому веществу. Хирургическое лечение может быть различным- от удаления интра- и экстрацеребральных опухолей до клипирования аневризм виллизиева круга, но многие весьма важные факторы являются общими для анестезии при любой из этих опе­раций. Принципиально важно ее

гладкое и неосложненное течение, позволяющее избежать повышения венозного и артериального давле­ния, а также концентрации двуокиси углерода, не допуская при этом снижения церебральной оксигенации.

Большинство анестезиологов применяют метод интраоперацион­ной аналгезии фентанилом или феноперидином при нейромышечной блокаде векурониумом или панкуро-ниумом и использовании ИВЛ. Час­то применяются также низкие кон­центрации ингаляционных анестети­ков (в частности, изофлюрана), хотя в этом случае необходимо соблю­дать особую осторожность до мо­мента вскрытия черепа, так как, вызывая церебральную вазодилата­цию, они неизбежно обусловливают рост внутричерепного давления. Многие из таких пациентов (особен­но с интрацеребральной опухолью) уже имеют заметно пониженную податливость мозга, и дальнейшее повышение ВЧД может привести к его тяжелому сдавлению (см. рис. 17.1).

Пациенты с повышенным внут­ричерепным давлением предраспо­ложены к тошноте и рвоте, ввиду чего многие анестезиологи при ин­тубации трахеи используют метод «быстрой и последовательной ин­дукции» во избежание возможной регургитации.

Необходимо предварительно удо­стовериться в надежности фиксации трахеальной трубки и в адекватнос­ти венозного доступа и защиты глаз, так как во время операции доступ к голове и конечностям весьма ог­раничен. Осуществляется постоян­ный мониторинг ЭКГ и давления в кровеносных сосудах; обычно про­водится прямое измерение АД и центрального венозного давления при одновременном непрерывном контроле кислородной сатурации и концентрации двуокиси углерода в конце выдоха. При переводе па­циента в палату восстановления необходимо убедиться в отсутствии у него признаков остаточного ней­ромышечного блока или обуслов­ленной опиоидами депрессии дыха­ния, которые могут стать причиной критического роста ВЧД, связан­ного с гиперкапнией и гипоксемией (см. рис. 17.3 и 17.4).

Предоперационная оценка и премедикация

Интракраниальные опухоли

Предоперационное состояние паци­ентов, готовящихся к краниотомии, колеблется в весьма широких пре­делах. Уровень сознания верьирует от полного и ориентированного до коматозного; у некоторых пациен­тов отмечаются оглушенность, де­зориентация, эйфоричность или аг­рессивность. Анестезиолог должен всегда учитывать возможную связь поведенческих нарушений с физио­логическим состоянием; не следует слишком доверять заявлениям па­циента, если они расходятся с анам­нестическими данными. В частнос­ти, пациент может не вспомнить о таких существенных проблемах, как диабет, гипертензия или при­нимаемые им в связи с этим лекар­ства.

Пациенты с интракраниальными опухолями обычно принимают сте­роиды (чаще дексаметазон, 4 мг каждые 6-8 ч), способные провоци­ровать проявления латентной фор­мы диабета, что требует применения инсулина при остром эпизоде. У большинства пациентов наблюда­ются некоторые симптомы повы­шенного внутричерепного давления, такие как головная боль, тошнота, рвота и расстройство зрения. Па­циентам, страдающим судорогами или предрасположенным к ним, обычно назначаются антиконвуль­санты, фенитоин или карбамазепин. Некоторые пациенты могут иметь истинную дегидратацию, но важно удержаться от агрессивного введе­ния жидкостей перед операцией, так как это может привести к даль­нейшему повышению внутричереп­ного давления. Многие пациенты бывают крайне тревожными, что часто усугубляется легким оглуше­нием; в такой ситуации обычно по­казана премедикация темазепамом или диазепамом вместе с метокло­прамидом.