5. Уменьшение напряжения стенки аневризмы

для снижения риска ее разрыва во время

иссечения

Нейрохирургия (например, клипирование внутричерепных аневризм)

Общие соображения относительно индукции безопасной гипотензии

При снижении кровяного давления кровоток в мозге, миокарде и поч­ках поддерживается ауторегуляторной вазодилатацией. В коронарной и церебральной циркуляции макси­мальная вазодилатация достигается при падении среднего артериально­го давления до 50-60 мм рт.ст.;

дальнейшее снижение давления при­водит к параллельному уменьше­нию органного кровотока. При сни­жении среднего АД до аналогичных уровней почечная перфузия и гло­мерулярная фильтрация уменьша­ются. Может иметь место олигурия, однако длительного истощающего эффекта не наблюдается.

Таблица 16.2. Факторы, способствующие уменьшению хирургического кровотечения

Нормальный гемостатический ответ

Артериальная гипотензия

Снижение системного сосудистого сопро­тивления

Уменьшение сердечного выброса

Понижение венозного давления

Возвышение операционного поля

Исключение венозной обструкции

Низкое внутригрудное давление

Исключение тахикардии

Стандартные представления о пределах ауторегуляции базируются на изучении экспериментальной ги­потензии, вызванной кровотечением и приводящей к интенсивной сим­патической стимуляции. Напротив, при хорошо проведенной контроли­руемой гипотензии потребность миокарда в кислороде снижается и коронарный кровоток сохраняется при более низком давлении. Кроме того, сосуды мозга расслабляются под действием сосудорасширяющих гипотензивных препаратов, поддер­живая доставку кислорода к моз­гу. Анестетики понижают церебраль­ный метаболизм, что может рас­сматриваться как некоторая степень церебральной защиты при гипопер­фузионных состояниях.

Поскольку для реализации ком­пенсаторных механизмов сердца и мозга требуется некоторое время, кровяное давление необходимо по­нижать медленно. Следует избегать резких перепадов давления, так как вазодилататоры ухудшают ауторе­гуляцию. Необходимо также избе­гать тахикардии, ибо она повышает потребность в кислороде и снижает коронарное наполнение.

Методы, влияющие на физиоло­гический контроль артериального давления, могут быть разделены на три основные группы.

1. Внутрисосудистый объем мо­жет быть уменьшен кровопускани­ем. Этот метод опасен и в настоящее время представляет только истори­ческий интерес.

2. Периферическое сопротивле­ние может быть снижено блокиро­ванием части отрицательной обрат­ной связи.

3. Может быть снижен сердеч­ный выброс.

Снижение периферического сопротивления

Симпатическая рефлекторная дуга может блокироваться в шести раз­личных точках (рис. 16.1).

1. Барорецепторы

Снижение артериального давления в норме приводит к повышению частоты сердечных сокращений, ко­торое опосредуется барорецептор­ным рефлексом. Барорецепторы реагируют на различные уровни ар­териального давления, поэтому чув­ствительность к изменениям давле­ния может быть ослаблена ингаля­ционными анестетиками. Следова­тельно, возможно достижение более низких уровней артериального дав­ления без рефлекторной тахикардии, особенно при применении галотана.