Оценка состояния пациента

При вызове к пациенту врач должен начать оценку ситуации с осмотра пациента и ответа на ряд вопросов примерно такого содержания:

1) какие изменения произошли с тех пор, как я в последний раз видел пациента?

2) пациент активен или пассивен?

3) пациент ориентирован или дез­ориентирован?

4) пациент находится в комфортном или стрессовом состоянии?

5) пациент бледен или плеторичен?

6) цвет кожи пациента розовый или цианотичный?

Благодаря простому наблюдению и ответу на эти вопросы врач может составить себе определенное впе­чатление о тяжести состояния па­циента; подобный осмотр должен проводиться всегда до изучения до­полнительной информации, содер­жащейся в медицинской карте БИТ.

Поскольку при нахождении па­циента под наблюдением в БИТ на­капливается значительная информа­ция, необходимо иметь четко запол­ненные медицинские карты. Они должны быть легко доступными как для сестринского персонала, осу­ществляющего необходимые записи, так и для врача, проводящего их оценку. В них регистрируются из­менения физиологических парамет­ров (так, чтобы существенные из­менения легко распознавались), де­тальная информация о получении пациентом тех или иных препара­тов, а также о потреблении и вы­делении жидкости. Желательно по­лучение максимально полной ин­формации на одном формуляре, хо­тя иногда необходимы довольно сложные записи. Медицинские наз­начения, носящие дискретный ха­рактер, фиксируются отдельно. Во многих отделениях результаты ла­бораторных тестов регистрируются в отдельной карте ввиду различных временных графиков проведения этих исследований.

Для оценки работы отделения может собираться информация о физиологическом статусе пациентов при поступлении и о его последу­ющих изменениях (например, оцен­ка по шкале АРАСНЕ II), а также о лечебных мероприятиях, прово­димых в БИТ (например, шкалы T1SS). Однако эта система балльной оценки не вполне пригодна для по­лучения базовых данных для срав­нения работы различных отделений интенсивной терапии и не должна использоваться при принятии тера­певтических решений в отношении конкретного пациента.

Клинические ориентиры

В следующих разделах содержатся систематизированные указания и ориентиры, призванные помочь врачу БИТ при оценке состояния больного. Необычные проблемы, часто возникающие при проведении интенсивной терапии и назначении жидкостей, а также предполагаемые при этом действия невозможно осветить полностью. Однако предла­гаемый порядок проведения оценки различных физиологических пере­менных во многих случаях может 6ыть полезным в качестве четкого ориентира.

Проблемы дыхания

Кто нуждается в проведении ИВЛ

Пациенты, неспособные поддерживать адекватный уровень оксигена­ции, а также больные, у которых развивается гиперкапния, являются кандидатами для проведения ИВЛ при условии, что их легочная патология потенциально обратима. Дыхательная недостаточность может существовать исходно (в этом случае значения артериальных газов в крови аномальны) или ее возникновение оценивается как вполне вероятное (когда значения газов крови могут быть в норме, но пациент уже истощен).

Гипоксемия. Показанием к искусственной вентиляции легких в БИТ чаще всего служит неспособность пациента поддерживать удовлетво­рительное PаО2 . Существует немало патологических состояний, приво­дящиx к гипоксемии, однако все они имеют одинаковую основу-наличие области (или областей) в легких, где кровоток больше, чем альвеолярная вентиляция. Кровоток в областях легких, в которых вентиляция полностью отсутствует, называется «шунтированным», и при гипоксе­мии, вызываемой по этому механизму, отмечаются незначительные улучшения при повышении концент­рации вдыхаемого кислорода. Неко­торые клинические состояния, часто связанные с гипоксемией, и обыч­ные ответы на лечение показаны в табл. 21.1. Центральный цианоз (лучше всего различимый на губах) всегда указывает на наличие сущест­венной гипоксемии, однако в случае присутствия умеренной анемии (Hb > 10 г/дл), что наблюдается у многих пациентов БИТ, тяжелая ги­поксемия (РаО2< 6 кПа) может иметь место без явного цианоза.

Начальное лечение гипоксемии состоит в подаче кислорода через лицевую маску. Следует давать не менее 40% кислорода или исполь­зовать маску с фиксированной по­дачей кислорода (например, 40, 50 или 60%-Ventimask); возможно также снабжение кислородом (по крайней мере 6 л/мин) через маску с вариабельной подачей (например, маска Hudson). Маски с фиксиро­ванной подачей кислорода в низкой концентрации и другие устройства, обеспечивающие доставку кислоро­да в пределах 24-35%, должны быть оставлены в резерве для использо­вания у пациентов с хроническим заболеванием легких, а также у тех, чей ответ на гипоксию поддержи­вает вентиляцию. Опасность кисло­родотерапии переоценивается, и в условиях БИТ, где пациент постоян­но находится под наблюдением опытной сестры, кислород назнача­ется в концентрации, обеспечива­ющей удовлетворительное кислород­ное насыщение артериальной крови. Эффект кислородотерапии должен постоянно оцениваться при пульсоксиметрии; анализ газов артериаль­ной крови следует проводить через 30 мин. Это позволяет получить более надежные данные измерения оксигенации, а также обеспечивает информацией в отношении -РСО2 и кислотно-щелочного состояния.

Если PаО2 остается ниже 7 кПа у пациентов с ранее здоровыми лег­кими, следует увеличить вдыхаемую концентрацию кислорода и повто­рить анализ артериальных газов че­рез 20 мин. Кроме того, предпри­нимаются необходимые меры про­филактики инфекции, отека легких и бронхоспазма, назначается (при наличии показаний) аналгезия и на­чинается проведение физиотерапии. ИВЛ показана в том случае, если PaО2 не поднимается выше 7-8 кПа.

Таблица 21.1. Некоторые причины гипоксемии и обычные ответы на лечение

Клиническое состояние	Ответ на терапию
	О2 через маску	ИВЛ	необходимость в ПДКВ
1. Отек легких а. Сердце б. Проницаемость	Средний Плохой	Хороший Средний	Нечасто Часто требуется
2. Астма (бронходи- лататоры могут ухудшить состоя­ние)	Хороший	Хороший, но техни- чески очень трудно достижимый	Нечасто
3. Хронический бронхит	Средний (Ventimask)	Хороший	Нечасто
4. Эмфизема 5.	Хороший (Ventimask)	Хороший	Редко, опасность пневмоторакса
Пневмония а. Долевая	Плохой	Плохой	Можно попробовать, часто разочаровывает
б. Бронхопневмония	Средний	Хороший	Целесообразно
6. Ушиб легкого	Средний	Средний	Часто требуется; опасность пневмото­ракса
7. Внутрисердечные шунты справа налево	Плохой	Ужасный	Никогда
8. Задержка мокроты	Плохой	Хороший; необходим доступ для отсасыва­ния	Полезно
9. «Истощение»	Неприемлемо	Хороший	Нечасто

ПДКВ- положительное давление в конце выдоха.

Пациенты, неспособные поддер­живать адекватную оксигенацию, часто имеют легочные проблемы, связанные с другой патологией. Длительная неспособность к эффек­тивному кашлю из-за боли и(или) слабости приводит к задержке сек­рета и прогрессивному альвеоляр­ному коллапсу. Профилактическое использование трахеальной интуба­ции и ИВЛ часто осуществляется у пациентов, продуцирующих дос­таточное количество бронхиального секрета, у которых способность от­кашливаться нарушена вследствие травмы или операции в области груди и(или) верхней части живота. Пациенты, у которых причиной за­труднений является скорее боль, не­жели слабость, могут часто вестись более консервативно при условии обеспечения первоклассного обезболивания (например, регионарная аналгезия, инъекции опиоидов в экстрадуральное пространство или в/в инфузия опиоида) в сочетании с хорошей физиотерапией. Канюляция трахеи через перстнещитовидную мембрану с использованием трубки небольшого калибра (мини-трахеотомия) может облегчить до­ступ к трахеобронхиальному дереву для аспирации мокроты.

Ввиду более низкой интенсивно­сти сестринского ухода, предостав­ляемого в настоящее время в боль­шинстве общих госпитальных отде­лений, такие пациенты нередко на­правляются в БИТ исключительно для обеспечения им надлежащего врачебного и сестринского наблюде­ния, необходимого для безопасного применения анальгетического мето­да. Многие хирурги регулярно на­правляют своих пациентов в БИТ после обширных операций, связан­ных с вентиляционными осложнени­ями, например после торакоабдоми­нальной гастрэктомии, эзофагэкто­мии или обширной операции на со­судах.

Гиперкапния. Удаление СО2 пря­мо связано с альвеолярной вентиля­цией. Причины неадекватной вентиляции наряду с ее вероятной длитель­ностью перечислены в табл. 21.2;

они могут быть недостаточными для начала ИВЛ в клинической ситуации, когда дыхательную недостаточность нельзя реверсировать с по­мощью терапии. Пациенты с дис­функциями, описанными в нижней части табл. 21.2, часто предприни­мают отчаянные усилия для поддер­жания нормокапнии, тогда как па­циенты, дисфункция которых может определяться как «неврологическая», обычно бывают не в состоянии по­мочь себе в достаточной степени. ИВЛ обычно требуется в тех слу­чаях, когда PаСО2 превышает 7 кПа

у пациентов, чаще всего способных поддерживать его нормальный уро­вень (4,7-5,3 кПа), или же если PаСО2 возрастает более чем на 2 кПа выше привычного для пациента уровня.

На появление усталости указы­вают чрезмерные дыхательные уси­лия с быстрыми заглатывающими движениями при дыхании, которые часто сопровождаются понижением уровня сознания. Подобная ситуа­ция может наблюдаться при целом ряде клинических состояний, вклю­чая сердечную недостаточность и тяжелую септицемию, когда после начала ИВЛ могут отмечаться улуч­шение оксигенации, снижение часто­ты пульса и обращение профиля к метаболическому ацидозу. Когда это сочетается с миокардиальной не­достаточностью, диспропорциональ­ное количество ограниченного сер­дечного выброса используется для поддержания вентиляции и начало ИВЛ может обеспечить адекватную перфузию жизненно важных орга­нов. Механическая вентиляция, ве­роятно, необходима в том случае, когда частота дыхания остается на уровне 45 дыханий в минуту (или выше) в течение более 1 ч.