104. Нарушения речи: клиническая и психологическая феноменология.

Общая характеристика речи. Речь характеризуется: подвижностью, многозначностью, связью с другими психическими функциями; кроме того, речь является универсальным средством опосредования (ни одна высшая психическая функция не обходится без ее участия). Т.о., речь м. б. рассмотрена и как самостоятельная психическая функция, и как процесс, организующий и связывающий другие психические функции.

Функции речи (по Цветковой):

1. Коммуникативная. Реализуется в виде выражения сообщения, а так же воздействия на окружающих людей и на себя.

2. Обобщающая. Слово есть единство звука и значения; причем слово обозначает не данный конкретный предмет, а категорию.

3. Регулирующая. Прочая психическая деятельность обеспечивается участием речи.

4. Когнитивная. В каждом слове содержится значение, через которые человек познает окружающую действительность.

5. Номинативная. Предметная соотнесенность слов (возможность заменить предмет или явление словом).

6. Эмоционально-выразительная. Одно и то же слово может нести в себе разный смысл (контекст, интонация и т. п.).

Кроме того, речь объединяет в себе два противоположных процесса, две функции. Экспрессивная речь – процесс высказывания с помощью языка, который начинается с замысла (программы высказывания), проходит стадию внутренней речи (которая обладает свернутым характером) и переходит в форму развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма). Импрессивная речь – процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного); он начинается с восприятия речевого сообщения (через слух или зрение), проходит стадию декодирования сообщения и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы высказывания и ее пониманием.

Единицы речи:

• фонемы (смысллоразличительные звуки речи);

• лексемы (слова или словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);

• семантические единицы (обозначения понятий);

• предложение (система слов, обозначающих определенную мысль);

• высказывание (законченное сообщение).

Нарушения речи (афазии) в клинике локальных поражений головного мозга. Речевые нарушения довольно часто оказываются связанными с поражением речевых, слуховых зон головного мозга; однако в ряде случаев сходные расстройства вызываются соматическими (анатомические дефекты) или невротическими (истерия, психотравма) причинами.

1. Нарушения фонационной стороны (голосообразующего компонента).

Дисфония - нарушение фонации вследствие патологических изменений в голосовом аппарате. Может проявляться в виде полного отсутствия речи – афонии. Может носить как соматический, так и невротический характер.

2. Нарушения темпа речи.

Брадилалия – замедление темпа; тахилалия – ускорение темпа речи. Логоневроз (заикание) – нарушение темпоритмической стороны речи.

3. Нарушения тембра и звукопроизношения.

Дизлалия – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранном речевом аппарате (не выговариваются отдельные звуки).

Ринолалия – нарушение тембра и звукопроизношения из-за неправильного анатомического строения речевого аппарата («заячья губа»).

Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи, связанное с поражением ЦНС (нарушается мышечный тонус артикуляционного аппарата). Страдают как произношение отдельных звуков, так и темп (к пр., замедление), выразительность, модуляция (речь становится монотонной). Кроме того, речь приобретает выраженный носовой оттенок.

В отличие от афазий (поражение коры), при дизартрии происходят нарушения в подкорке.

4. Отсутствие (недоразвитие) речевых процессов.

Алалия – отсутствие либо недоразвитие речи из-за поражения речевых зон КБП ГМ во внутриутробном либо раннем постнатальном периоде развития ребенка (т. е., до формирования речи). Причиной м. б. родовая травма, внутриутробная инфекция. В зависимости от локализации поражения различают:

• моторную алалию (поражение моторных зон): ребенок произносит только звуки, но не слова; понимание речи может присутствовать;

• сенсорную алалию (поражение сенсорных зон): ребенок не слышит речи, а, следовательно, сам ничего не говорит; зачастую отсутствует слух вообще, а не только фонематический.

5. Нарушения речевых процессов (афазии).

Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями головного мозга. Возникает, как правило, в результате поражения доминантного по речи полушария (травмы, опухоли, кровоизлияния). Различают моторные афазии (утрачивается возможность собственной речи) и сенсорные (утрачивается понимание).

Группы афазий (в невропатологии):

• моторные афазии (когда утрачивается возможность собственной речи);

• сенсорные афазии (когда отсутствует понимание чужой речи).

Классификация афазий (по Лурия):

1. Афазии, связанные с экспрессивной речью.

1. Эфферентная моторная афазия.

Нарушается плавность речи (больные монотонно повторяют слова, м.б. персеверации, нарушается порядок звуков в словах); больной говорит громко, напряженно, «скандирует»; речь м. приобрести «телеграфный» стиль (м. отсутствовать предлоги, знаки препинания, слова, интонации). Речь м. стать непонятной для окружающих. Больной теряет возможность произносить новые слова; в его распоряжении остаются лишь слова, прочно закрепленные в памяти. Страдает и письмо (двигательные персеверации).

Описанные нарушения характерны при повреждении 44 полоя (центр речи Брока).

2. Динамическая афазия.

Моторная сторона не нарушается, артикуляция идет правильная. Гл. дефект – утрата речевой иницивтивы. Больной не м. свободно, спонтанно произносить слова. Обычно эта афазия начинается с трудностей в подборе слов, особенно глаголов. Слова в предложении переставляются так, чтобы глагол оказался на последнем месте. В основе этой афазии лежит нарушение внутренней речи, программирования.

Данный вид афазии возникает при поражении задних отделов ГМ.

3. Афферентная моторная афазия.

Нарушается возможность артикуляции из-за трудностей подбора правильного положения языка. Больной путает похожие в произношении звуки («д», «н», «т», «л»), а правильность движений языка проверить он не может. Понимание остается сохранным, но письмо нарушается (при поможи этого симптома различают афазии – корковые нарушения – и дизартрии – нарушения подкорки – при которых письмо не страдает).

Наблюдается при поражении нижних отделов постцентральной извилины (теменная область).

2. Афазии, связанные с нарушением понимания.

1. Сенсорная афазия.

Главный дефект – нарушение фонематического слуха. Больные путают звуки, сходные по звучанию (в речи других). Из-за этого они начинают уделять повышенное внимание различению этих звуков, а в результате начинают путать их сами (в своей речи). Больные чувствуют, что их не понимают; они начинают активно жестикулировать, их речь приобретает яркую эмоциональную окраску, они широко используют мимику. Их речь – очень быстрая – предсавляет собой «словесный салат». Еще один симптом – отчуждение смысла слова: часто путают близкие по звучанию слова. Письмо также страдает.

Этот вид афазии наступает при поражении задней трети верхней височной извилины (зоны Верике).

2. Акустико-мнестическая афазия.

Ярко проявляется отчуждение смысла слов. Нарушается собственная речь, страдает понимание речи других (из-за снижения слухоречевой памяти: больной хорошо понимает лишь короткие фразы, длинные же он неспособен удержать в памяти целиком, а следовательно и понять). У больных наблюдается слабость слухоречевых следов. Нарушается связь между зрительными образами слова и его названием. Проявляется в затруднении называния картинок; в речи больных мало существительных. Больным не помогают подсказки (из-за несохранного акустического анализа).

При этом виде афазии поражено 37 поле (стык височной и затылочной областей).

3. Семантическая афазия

Проявляется в нарушении понимания сложных логико-грамматических конструкций. Понимаются лишь предложения с прямым порядком слов (к примеру, «Петю ударил Коля» - не поймет; надо: «Коля ударил Петю»).

Поражены теменные отделы левого полушария.

4. Амнестическая афазия.

Нарушена память на названия слов (страдает номинативная функция речи). Подсказки помогают хорошо.

Поражен стык височной и затылочной областей левого полушария.

Афазии, связанные с поражением задних областей, осознаются больными. Эфферентная моторная и динамическая афазии затрагивают лобные отделы; при них критичность нарушена.

Нарушения речи при психических заболеваниях.

Это понятие описывает широкий круг проявлений в речевом поведении. В общих чертах нарушения речи подразделяют на две основные грушшы – возбуждения и торможения речевых процессов; при более подробном рассмотрении выделяют еще ряд явлений.

• Появления возбуждения речевых процессов. В этом случае характерно увеличение количества «речевой продукции» («мысль не успевает за речью»); речь становится спонтанной, ускоренной, избыточной. Наблюдается при повышенном аффекте, измененных состояниях сознания, маниакальной стадии МДП. Иногда в эту категорию относят и такие нарушения, как неологизмы, речевую вычурность.

• Речевая вычурность. Употребление в речи вычурных, манерных интонаций, неологизмы. Характерно для гебефренической формы шизофрении.

• Проявления торможения речевых процессов. Снижение спонтанности речи, большая пауза между вопросом и получением ответа на него; ответы крайне лаконичные; речь монотонная, затухающая. Наблюдается в депрессивной фазе МДП, депрессии, сниженном аффекте. Иногда в эту группу нарушений относят и речевые стереотипии, речевой распад, мутизм, эхолалии.

• Речевые стереотипии – однообразное повторение отдельных слов, фраз, речевых оборотов. Приэтом больной не ждет ответа, не интересуется содержанием высказывания.

• Речевой распад – изменение фонематического строя слов, их структуры; речь состоит из звукосочетаний, непонятных для окружающих. Шизофрения, детский аутизм.

• Неравномерность темпа и ритма речи. То ускорение, то замедление речи с неравномерными остановками, без учета содержания высказывания.

• Бормочущая речь. Нечеткое проговаривание слов, фраз. Помрачение сознания (делирий, аменция), шизофрения раннего возраста.

• Скандированная речь. Замедление речи с четкой разделенностью слов на отдельные слоги.

Персеверации – тенденция к застреванию на привычных представлениях и оборотах речи, постоянное возвращение к одной и той же мысли, повторение одних и тех же слов (эпилепсия, алк. интокс., орг. пораж. ГМ ).

Мутизм – полное или частичное отсутствие речевого общения с окружающими при сохранной способности говорить и понимать речь. Тотальный мутизм – полное молчание в любой обстановке и в присутствии любых лиц; избирательный – только в определенной обстановке (ребенок не говорит в детском саду); психогенный (к пр., больной боится обнаружить заикание).

Эхолалии – отсутствие речевой инициативы; в разговоре больной лишь повторяет последние слова из обращенной к нему фразы; вместо ответа на вопрос повторяет сам вопрос.