Хроническая сердечная недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, который закономерно осложняет течение большинства сердечно-сосудистых заболеваний и, в первую очередь, самых распространённых из них - артериальной гипертензии и ИБС. Последняя, прежде всего перенесённый инфаркт миокарда, является ведущим этиологическим фактором ХСН в европейских странах. Распространённость ХСН составляет приблизительно 1-2%, значительно возрастая в возрастной группе старше 75 лет - 6-11%. Прогноз при ХСН остаётся весьма серьёзным: не более 50% пациентов переживают 5-летний период, а среди больных с тяжёлой сердечной недостаточностью (СН) около половины умирает на протяжении года.

Определение.

С патофизиологической точки зрения ХСН – это неспособность сердца обеспечивать кровью ткани в соответствии с их метаболическими потребностями в состоянии покоя и (или) при умеренных физических нагрузках.

Как клинический синдром ХСН характеризуется нарушением насосной функции сердца, прежде всего левого желудочка, снижением толерантности к физической нагрузке и задержкой в организме жидкости.

Этиология.

ХСН является конечной стадией многих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Наиболее частые причины ХСН: артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), миокардит, перикардит, кардиомиопатии, хронические обструктивные заболевания лёгких, повторные тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий, ожирение, болезни щитовидной железы и анемия.

Классификация.

Традиционно выделяют левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную сердечную недостаточность. Чаще нарушается одновременно функция левого и правого желудочков сердца.

После внедрения эхокардиографии (ЭхоКГ) и доплерЭхоКГ появилась возможность диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка (СДЛЖ и ДДЛЖ). СДЛЖ связана с нарушением сокращения и опорожнения желудочка, а ДДЛЖ обусловлена медленным наполнением и расслаблением ЛЖ в результате снижения податливости стенки. В большинстве случаев клиническая картина ХСН зависит от сочетания систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. Однако у 30-40% больных с ХСН сократимость миокарда не изменяется и фракция выброса (ФВ) на ЭхоКГ не снижена, а причиной кардиальной симптоматики является изолированная ДДЛЖ, то есть она развивается раньше при большинстве заболеваний сердца, чем нарушение систолической функции.

В настоящее время в клинической практике широко используется классификация сердечной недостаточности Нью-йоркской кардиологической ассоциации, согласно которой выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от выраженности клинических симптомов, в первую очередь одышки и толерантности к физической нагрузке.

I ФК – бессимптомная доклиническая дисфункция ЛЖ без ограничения физической активности. Обычная нагрузка не ведёт к одышке и сердцебиению. ФВ снижена.

II ФК – лёгкая степень ХСН. Пациенты с умеренным ограничением физической активности. Одышка, слабость, сердцебиение возникают при выполнении обычных физических нагрузок, в состоянии покоя состояние не нарушено.

III ФК – ХСН средней тяжести. Пациенты с выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, слабость, сердцебиение.

IV ФК - тяжёлая ХСН. Физическая активность практически невозможна. Жалобы возникают при самой незначительной физической нагрузке и в состоянии покоя.

Классификация по Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко и клиническая картина.

Данная классификация клиническая, т. е. она отражает клиническую характеристику заболевания по стадиям.

I-я стадия.

Период А. Доклинический или скрытый, выявляется только на УЗИ сердца.

Период Б. Левожелудочковая – небольшая одышка, сердцебиение при физической нагрузке, акроцианоз.

Правожелудочковая - пастозность голеней к концу дня.

II-я стадия.

Период А. Левожелудочковая – одышка, кашель, приступы удушья по ночам, акроцианоз, сердцебиение, в лёгких сухие хрипы.

Правожелудочковая – набухание шейных вен, отёки нижних конечностей, тяжесть и боли в правом подреберье, увеличение печени, олигурия.

Период Б. Выраженные признаки сердечной недостаточности в большом и малом круге кровообращения: одышка при малейшей физической нагрузке и в покое, приступы удушья, сердцебиение, акроцианоз, ортопноэ, сухие и влажные хрипы в лёгких, отёки, тяжесть и боли в правом подреберье, увеличение печени, асцит, гидроторакс.

III-я стадия.

Конечная или дистрофическая – необратимые изменения в органах и тканях. Резко выраженная одышка, отёчно-асцитический синдром, гидроторакс, кахексия, застойный цирроз печени, атрофия органов и тканей, п/к жировой клетчатки.

Таким образом, классификация даёт достаточно полное представление о клинической картине разных стадий ХСН.

Диагностика.

Диагностика строится на анализе жалоб, данных анамнеза, показателей физикального обследования, а также данных, полученных при дополнительных методах обследования.

Из инструментальных методов обследования наиболее информативными являются УЗИ сердца (эхокардиография), электрокардиография и рентгенологическое исследование сердца, не исключая КТ.

Из лабораторных методов проводится исследование развёрнутого анализа крови, коагулограммы, электролитов крови, креатинина, глюкозы, билирубина крови, трансаминаз и общего анализа мочи.

Диагностику осуществляет врач после полного обследования.

Лечение.

Лечение ХСН преследует две основные цели: улучшение качества жизни и увеличение продолжительность жизни больных. Обязательным условием является оптимизация лечения основного заболевания (ИБС, артериальной гипертензии, аритмий, дисфункции щитовидной железы и др.).

Модификация образа жизни включает следующие мероприятия:

1. Ограничение употребления поваренной соли - < 3г. при ХСН II ст. и < 1,5г при ХСН III ст.

2. Отказ от алкоголя или ограничение до 30 г. в сутки в пересчёте на чистый этиловый спирт.

3. Дозированная физическая нагрузка небольшой интенсивности - ходьба по 20-30 мин. 4-5 раз в неделю, соответствующий комплекс ЛФК.

Сегодня стандарт фармакотерапии ХСН формируют 6 групп лекарственных средств: иАПФ, диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.

Медикаментозное лечение

• Ингибиторы АПФ

1. эналаприл (ренитек, энап, берлиприл, энам) начальная доза 2,5 мг 1-2 раза в сутки, целевая - 10 мг 2 раза в сутки.

2. лизиноприл (лизиноприл - ратиофарм, диротон) начальная доза - 2,5 мг 1 раз в сутки, целевая - 20 мг 1 раз в сутки.

3. рамиприл (хартил, амиприл) начальная доза 2,5 мг 1 раз в сутки, целевая - 10 мг 1 раз в сутки.

4. каптоприл начальная доза 6,25 мг 3 раза в сутки, целевая - 25 мг 3 раза в сутки.

Диуретики. Показаны при наличии отёчного синдрома.

1. гипотиазид 25-75 мг в сутки

2. торасемид (трифас) 10-20 мг сутки

3. фуросемид 40-500 мг в сутки

4. этакриновая кислота (урегит) 25-400 мг в сутки

Антагонисты альдостерона (ХСН III-IV фк).

1. эплеренон (инспра) 12,5-25-50 мг в сутки

2. спироналоктон (верошпирон) 12,5-25 мг в сутки

Блокаторы b-адренорецепторов.

1. карведилол (кориол, таллитон) начальная доза 3,125 мг в сутки, целевая - 50 мг в сутки

2. бисопролол (конкор, бисопролол-ратиофарм, коронал) начальная доза 1,25 мг 1 раз в сутки, целевая - 10 мг в сутки

3. метопролол-сукцинат (беталок-зок) начальная доза 6,25 мг в сутки, целевая - 150 мг в сутки

4. небиволол (небилет) начальная доза 1,25 мг в сутки, целевая - 5 мг в сутки