Клиническая картина

Начальный кариес

На данном этапе развития поражение имеет вид пятна на эмали с нечеткими контурами и меловидной окраской. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, а иногда переходит в хроническую форму и пятна становятся темными, коричневыми, черными. Боли отсутствуют, могут быть жалобы чаще со стороны родителей на эстетический дефект у ребенка, если пятно находится на поверхности, доступной осмотру. После лечения пятна исчезают или темнеют, приобретая хроническое течение. Пигментированные кариозные пятна при начальном кариесе наблюдаются у детей значительно реже меловидных. Их формирование обычно выявляется в области первых постоянных моляров.

Поверхностный кариес

Является дальнейшей стадией развития деструктивного процесса в эмалевом слое зуба, если развитие кариеса не приостановлено на этапе начальных проявлений в стадии пятна. Поверхностный кариес характеризуется формированием очага разрушения твердых тканей зуба, не выходящего за пределы эмалевого слоя. Жалоб при поверхностном кариесе пациенты обычно не предъявляют, кроме появления иногда чувства оскомины от приема кислой, сладкой, соленой пищи. Определяющим симптомом при постановке диагноза является неравномерная пигментация фиссур и шероховатость в этих участках эмали, выявляемая при зондировании. Зондирование поверхностных поражений дает возможность обнаружить дефект в пределах эмали с отвесными пигментированными краями и твердым дном. Цвет полости может быть светлым при остром течении кариеса и темным, пигментированным при хроническом. Поверхностный кариес на молочных зубах поражает моляры в области фиссур, а также апроксимальные поверхности резцов. Обширные по площади дефекты эмали во временных зубах охватывают в виде пояса шейки зубов, формируя так называемый циркулярный кариес.

Средний кариес

Сопровождается более глубоким разрушением твердых тканей зуба, чем при поверхностной форме деструктивного процесса. Полость в зубе при среднем кариеса переходит эмалево-дентинную границу. У пациентов со средним кариесом появляются жалобы на кратковременную и не резко выраженную болезненность в пораженном зубе, возникающую от воздействия химических и температурных раздражителей. Зондирование, проводимое после удаления размягченного дентина из полости, выявляет болезненность по эмалево-дентинной границе. Для среднего кариеса во временных и постоянных зубах характерно формирование дефекта с неровными контурами, подрытыми краями, окруженными ломкой, белесоватой эмалью. Стенки и дно кариозной полости грязно-серые, реже желтоватые. Нередки случаи вовлечения при среднем кариесе в воспалительный процесс пульпы и развитие пульпита.

Глубокий кариес

Сопровождается разрушением эмали и глубоких слоев дентина, что вызывает появление у пациента жалоб на боль от химических и термических раздражителей, проходящую после устранения их воздействия. Кариозная полость отделяется от пульпы тонким слоем размягченного дентина. В постоянных зубах при глубоком кариесе определяется глубокая полость с отвесными пигментированными стенками. Зондирование стенок и особенно дна кариозной полости всегда болезненно. В молочных зубах глубокий кариес диагностируется редко, так как, развившись, данное поражение обычно существует сравнительно непродолжительное время. Структурные особенности твердых тканей зуба у детей способствуют беспрепятственному распространению инфекции через широкие дентинные канальцы в пульпу и быстрому переходу глубокого кариеса в качественно новое патологическое состояние - пульпит.

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексное лечение

Мотивация родителей и детей к выполнению рекомендаций стоматолога проводится в первое посещение, поддерживается при каждом посещении. Искусство убеждения, внимание к проблемам ребенка, доверительные отношения с родителями и ребенком повышают мотивацию на профилактику и лечение заболеваний полости рта.

Психологическая подготовка и коррекция поведения детей; при невозможности коррекции поведения ребенка, наличии психоневрологических заболеваний лечение проводится в условиях общего обезболивания.

Рекомендации по питанию: ограничение или полное исключение сахаросодержащих и кислых продуктов и напитков, особенно между основными приемами пищи: запрет сладких кормлений ночью: ограничение мучной, крахмалистой, мягкой, рафинированной и консервированной пищи; введение в достаточном количестве кариеспротекторных продуктов (например, молочных и морепродуктов, зеленого чая, твердых овощей, некислых фруктов, зелени, орехов); для младенцев важно продолжение грудного вскармливания.

Следует акцентировать внимание родителей и детей на мерах удаления пищевых остатков из полости рта: немедленная чистка зубов после приема сладкого: полоскание рта, чистка зубов только через 30 мин после употребления кислых продуктов: сладкие лекарства следует давать ребенку до чистки зубов. Жевательная резинка с кальцием («Орбит детский с кальцием», «Recaldent», «TheraGum plus calcium») применяется у детей с 4 лет в течение 10-15 мин после еды. но не в качестве замены зубной щетки и пасты.

Оптимизация гигиенического состояния полости рта начинается с демонстрации ребенку и родителям окрашенных зубных отложений как причины возникновения кариеса зубов и объяснения роли регулярной тщательной индивидуальной гигиены полости рта в устранении заболевания. Обязательно обучение ребенка и родителей уходу за полостью рта, методам контроля гигиенического состояния полости рта, назначение предметов и средств индивидуальной гигиены. Детям до двух лет лучше назначать бесфтористые зубные пасты («First teeth», «R.O.C.S. baby») или детские зубные пасты с низким содержанием фторида («Elmex Kinder-Zahnpasta», «Колгейт детский», «Детский жемчуг комплекс»), использовать небольшое количество зубной пасты (с маленькую горошину). Детям старше двух лет рекомендуются детские зубные пасты, содержащие фториды («Stages Oral В». «R.O.C.S. kids», «Каримед детский»). При установлении плотного контакта между зубами показано ежедневное применение флоссинга (родителей обучают, как провести флоссинг у маленьких детей). С 6 лет дети могут полоскать рог фторидсодержащим ополаскивателем: 0,05% раствором ежедневно. 0.2% - 1 раз в неделю. Контролируют состояние гигиены полости рта при каждом посещении ребенка (например, йодисто-калиевый раствор, колор-тест). При необходимости проводят контролируемую чистку зубов, повторное обучение ребенка и родителей до достижения результата - правильной и эффективной чистки зубов. По показаниям рекомендуют профессиональную чистку зубов, полирование шеек зубов и пломб, противомикробная терапия включает применение препаратов, содержащих хлоргексидин. У детей удобно применять лак «Cervitec», содержащий 1% хлоргексидина и 1% тимола для обработки зубов каждые 1-3-6 мес. проводить назубные аппликации 1% водного раствора или 1% геля хлоргексидина биглюконата в течение 5-6 дней. Дошкольники могут полоскать рот готовыми растворами, содержащими хлоргексидин (например. «Корсодилом»).

Реминерализующая терапия и локальная флюоризация включают 1-3 процедуры. выполняемые до или в период проведения санации полости рта ребенка: аппликации кальций-фосфатных препаратов («Белагель Ca/P». «R.O.CS.- mineral». «Туе Мусс» («GC Tooth Mousse»)), фторидного геля (например, «Белагель F». «Радогель Ф». «Элмекс гель» («Elmex gel»). «Флюокаль гель» («Fluocal gel»)): покрытие зубов фторидным лаком {«Белак Ф». «Флюоролал» («Fluoropal»). «Флюор протектор» («Fluor Protector»). «Бифлюорид 12» («Bifluorid 12»)]: глубокое фторирование эмали («Глуфторэд». «Эмаль-герметизирующий ликвид»).

Герметизация фиссур и ямок временных моляров проводится у всех детей раннего возраста, имеющих кариес зубов, у дошкольников — по показаниям (глубокие открытые фиссуры). Предпочтительный материал для детей раннего возраста — СИЦ: «Аквион». «Аргецем». «Кавитан» («KAVITAN»). «Фуджи II» («Fuji II»). «Фуджи IX» («Fuji IX»). У дошкольников можно использовать другие материалы: герметики («Фиссурит FX» («Fissurit FX»)), жидкие компомеры [«Х-флоу» («Xflow»)] и композиты («Филтек-флоу» («Filtec-flow»)]. У детей с хорошим гигиеническим состоянием полости рта применяют методы минеральной герметизации фиссур: глубокое фторирование («Глуфторэд», «Эмаль-герметизирующий ликвид»); аминофториды.