II.Эпидемиологический анамнез

Наличие контакта с инфекционными больными (когда, вид контакта) _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Наличие контактов с животными (вид контакта) _______________________________________________________

Пребывание в эндемических районах (когда, где) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

за границей (когда, где) ____________________________________________________________________________

Употребление в пищу недоброкачественных продуктов (в течение суток перед заболеванием) _________________________________________________________________________________________________

Место питания (столовая, дом) ______________________________________________________________________

Употребление недоброкачественной (некипяченой воды) _______________________________________________

Пребывание на реках, стоячих водоемах, купание ______________________________________________________

Соблюдение личной гигиены _______________________________________________________________________

Место работы, учебы ______________________________________________________________________________

(для детей указать № ДДУ, школы, для военнослужащих № части)

Наличие по месту жительства лиц, относящихся к декретированным контингентам и детей дошкольного возраста _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Есть ли еще случаи заболевания в семье, общежитии, ДДУ ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Наличие инвазивных медицинских и немедицинских манипуляций в течение 6 месяцев до заболевания _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Переливание донорской крови в течение 6 месяцев до заболевания _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Гомосексуальные половые контакты _________________________________________________________________

Множественные половые контакты __________________________________________________________________

Кожно-венерологические заболевания ________________________________________________________________

Условия проживания (квартира, общежитие) __________________________________________________________

Наличие укусов кровососущих насекомых (комары, блохи, клещи) _______________________________________

Перенесенные в прошлом инфекционные заболевания __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Профилактические прививки (какие, когда, время последней прививки) ___________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Условия труда, профвредности, окружающая среда ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст) _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищи ____________________________________________________________________________

Непереносимость лекарственных веществ _____________________________________________________________

Непереносимость бытовой химии ____________________________________________________________________

Особенности питания (что предпочитает) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) ____________________________________________________

Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Духовный статус:

Образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ______________________________

_________________________________________________________________________________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе (школе), финансовое положение) ______________________________

_________________________________________________________________________________________________

Наследственные заболевания (наличие у родственников): диабет, гипертония, заболевания ССС, ожирение, туберкулез, анемия, заболевания ЖКТ, почек, щитовидной железы _________________________________________________________________________________________________

Физиологические данные:

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение, конституция _________________________________________________________________________

Рост _______________ Вес ______________ Т. тела _____________________________________________________

Осмотр лица, глаз _________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых:

Тургор, влажность _________________________________________________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни): да, нет. Отеки: да, нет.

Осмотр конечностей _______________________________________________________________________________

Лимфоузлы (группа л/у, размеры, плотность, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, изменение кожи над л/у): _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возможность пациента общаться: да, нет.

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

Дыхательная система:

Изменения голоса: да, нет. Дыхание ритмичное: да, нет.

Дыхание (глубокое, поверхностное). ЧДД ______________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

Экскурсии грудной клетки __________________________________________________________________________

Симметричность: да, нет.

Форма ___________________________________________________________________________________________

Кашель: да нет. Мокрота: да, нет.

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая.

Запах (специфический): да, нет.

Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупленный, тупость.

Сравнительная ____________________________________________________________________________________

Топографическая __________________________________________________________________________________

Аускультация легких:

Прямая __________________________________________________________________________________________

Непрямая ________________________________________________________________________________________

Дыхание (везикулярное, жесткое). Хрипы (наличие, отсутствие).

Сердечно-сосудистая система:

Пульс _______________________ ЧСС ________________________

АД. Левая рука ________________________ Правая рука __________________________

Аускультация: тоны (ясные, приглушенные)

Отеки, аритмия: да, нет.

Точки выслушивания клапанов сердца ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен.

Глотание: нормальное, затрудненное.

Съемные зубные протезы: да, нет.

Язык обложен: да, нет.

Рвота: да, нет.

Характер рвотных масс _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стул оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)

Живот:

Обычной формы: да, нет.

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит.

Асимметричен: да, нет. Болезненности при пальпации: да, нет.

Напряжен: да, нет.

Аускультация живота _____________________________________________________________________________

Костно-мышечная система:

Деформация скелета: да, нет. Деформация суставов: да, нет.

Атрофия мышц: да, нет.

Мышечная сила ___________________________________________________________________________________

Пальпация печени (край, размеры) ___________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено.

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет «мясных помоев»)

Прозрачность: да, нет.

Симптом Пастернацкого: справа _____________________________ слева __________________________________

Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский.

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский.

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

Признаки акромегалии: да, нет.

Гинекомастия: да, нет.

Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность ______________________________________________

Требуются снотворные: да, нет.

Тремор: да, нет. Нарушение походки: да, нет. Парезы, параличи: да, нет.

Глазные рефлексы _________________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.

Чувствительность: сохранена, нарушена.

Половая репродуктивная система:

Молочные железы: размер __________________________________________________________________________

Ассиметрия: да, нет. Деформация: да, нет. Выделения из сосков: да, нет.

Пальпация молочных желез _________________________________________________________________________

Половые органы (наружный осмотр) _________________________________________________________________