Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома — кома, развивающаяся вследствие
резкого снижения содержания глюкозы в крови и выраженного
энергетического дефицита в головном мозге.
Этиология гипогликемической комы при сахарном диабете
Передозировка инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов (производных сульфанилмочевины, бигуанидов).
2. Несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина или прием пищи с недостаточным содержанием углеводов.
3. Повышение чувствительности к инсулину у больного сахарным диабетом (при диабетической нефропатии, употреблении алкоголя, снижении функции надпочечников, снижении инсулининактивирующей способности печени).
4. Компенсаторный гиперинсулинизм на ранних стадиях сахарного диабета.
5. Интенсивная физическая нагрузка.
6. Прием салицилатов, β-адреноблокаторов на фоне инсулинотерапии или лечения пероральными сахароснижающими средствами.
Патогенез гипогликемической комы
В основе развития гипогликемической комы лежит снижение утилизации глюкозы клетками ЦНС и выраженный энергетический дефицит. Свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для головного мозга. Недостаток глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками ЦНС даже при достаточном насыщении крови кислородом. В первую очередь от гипогликемии страдает кора головного мозга, затем — подкорковые структуры, мозжечок. В целом нейрогликопения сопровождается в начале т.н. «буйством подкорки»: психическое возбуждение, галлюцнации, бред, ретроградная амнезия, агрессивизм, негативизм, болтливость и нецензурность выражений. В конечном итоге нарушается функция продолговатого мозга.
Для компенсаторного увеличения содержания глюкозы в крови происходит выброс в кровь контринсулярных гормонов — соматотропина, глюкагона, кортизола. В том числе гипогликемия стимулирует симпатоадреналовую систему, что приводит к выбросу в кровь больших количеств катехоламинов и вызывает соответствующую вегетативную симптоматику: слабость, потливость, раздражительность, ухудшение зрения, онемение губ и языка, мышечную дрожь.
Длительная гипогликемия и гипоксия мозга сопровождается не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до отека и некроза отдельных участков головного мозга.
Клиническая картина гипогликемической комы
Гипогликемическая кома, в отличие от гиперкетонемической развивается быстро, в течение нескольких минут, однако в развитии гипогликемической комы можно выделить, прекоматозный период.
Клиника гипогликемической прекомы имеет следующие основные симптомы:
внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей возможно появление болей в области сердца, появляется дрожание рук, онемение губ и языка, двоение в глазах;
кожа становятся влажной;
появляются изменения психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезориентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог.
Клиника гипогликемической комы имеет следующие симптомы:
сознание утрачено;
кожа влажная;
тонус мышц высокий, наблюдаются судороги;
сухожильные рефлексы высокие;,
зрачки расширены;
дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет;
пульс и артериальное давление нормальные;
живот безболезнен, не напряжен;
по мере прогрессирования гипогликемической комы и вовлечения в процесс продолговатого мозга наблюдается арефлексия, снижение тонуса мышц, прекращается обильное потоотделение, нарушается дыхание (появляется дыхание Чейн-Стокса), падает АД, нарушается ритм сердца, наконец происходит остановка дыхания;
опасным для жизни состоянием, сопровождающим гипогликемию, является отек головного мозга, который проявляется ме нингиальными симптомами, рвотой, повышением температуры тела, нарушением дыхания, сердечными аритмиями.
Последствия гипогликемической комы можно разделить на ближайшие и отдаленные. Ближайшие развиваются через несколько часов после гипогликемической реакции. К ним относятся гемипарезы, гемиплегии, афазия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, Отдаленные последствия развиваются через несколько дней, недель или месяцев после гипогликемического состояния. Они проявляются энцефалопатией (головные боли, снижение памяти, интеллекта), эпилепсией, паркинсонизмом.
Лабораторные данные: гипогликемия (содержание глюкозы в
крови менее 3,3 ммоль/л), в моче нет глюкозы и ацетона. Следует
помнить, что в случае очень быстрого снижения уровня глюкозы в крови с больших величин до нормальных симптомы гипогликемии могут развиваться и при нормальном уровне глюкозы в крови и даже при величинах, несколько превышающих норму.
Нетипичное течение гипогликемической комы наблюдается у лиц, которых в результате избыточного введения инсулина перевели из гиперкетонемической комы в гипогликемическую и у них не было эпизода прихода в сознание. Переход в гипогликемическую кому у таких больных не сопровождаются потливостью, судорогами, в выдыхаемом воздухе продолжает сохраняться запах ацетона, в моче сохраняется ацетон и глюкоза. Диагностике гипогликемической комы в таком случае помогает выявление, казалось бы, немотивированных признаков ухудшения: появление аритмий, дыхания Чейн-Стокса, судорог, падение АД на фоне введения больших доз инсулина. В этих случаях показано внутривенное введение глюкозы, на фоне чего указанные явления, в частности судороги, могут прекратиться.
Так как гипогликемическая кома в отличие от гиперкетонемической развивается быстро, при переходе из гиперкетонемической комы в гипогликемическую в моче некоторое время могут определяться глюкоза и ацетон.