Розриви шийки матки

Як часто зустрічаються розриви шийки матки?

Розриви шийки матки при пологах відбуваються досить часто. За даними різних клінік, частота їх коливається в широких межах — від 3 до 60 %, причому у першородячих вони спостерігаються в 4 рази частіше, ніж у повторнородячих.

Які причини розривів шийки матки?

Причини виникнення розривів шийки матки різноманітні. В більшості випадків є поєднання декількох чинників.

Причинами розривів шийки матки є:

1) зміни шийки матки запального характеру, рубцових зміни;

2) ригідність шийки матки у старих першородячих;

3) надмірне розтягування шийки матки при великому плоді, розгинальних передлежаннях голівки;

4) швидкі і стрімкі пологи;

    5) тривалі пологи при передчасному відходженні вод;

    6) тривалий тиск шийки матки між голівкою і кістками тазу;

7) оперативні пологи — щипці, вакуум-екстракція плоду, поворот плоду на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення плаценти і виділення посліду;

8) плодоруйнівні операції;

9) нераціональне ведення II періоду пологів, рання потужная діяльність.

Яка класифікація розривів шийки матки?

Розриви шийки матки залежно від їх глибини ділять на три ступені:

До I ступеня відносять розриви шийки матки з однієї або двох боків не більше 2 см.

До II ступеня відносять розриви більше 2 см, але піхв, що не доходять до склепінь.

До III ступеня відносять розриви, що доходять до зведення або перехідні на нього.

При перших пологах практично у всіх випадках відбуваються поверхневі (до 1 см) надриви шийки матки, внаслідок чого зовнішній зів надалі набуває щілеподібної форми.

Яка клініка розриву шийки матки?

Єдиним симптомом розривів шийки матки є кровотеча з родових шляхів, яка виникає в основному після народження плоду і посліду при матці, що добре скоротилася.Кровотеча може бути від незначного до профузного, витікаюча при цьому кров має яскраво-червоний колір.

Чи завжди буває кровотеча при розривах шийки матки?

Ні, не завжди. Інтенсивність кровотечі при розривах шийки матки не завжди прямо пропорційна ступеню розриву. Істотне значення має калібр пошкодженоїкровоносної судини, наявність або відсутність тромбів в ній

Як діагностують розриви шийки матки?

Для того, щоб поставити діагноз розриву шийки матки після пологів, необхідно оглянути шийки матки за допомогою дзеркал. Цей огляд обов'язковий для всіх породіль.

Як оглядають шийки матки після пологів?

Шийки матки після пологів оглядають при хорошому освітленні в малій операційній в асептичних умовах. Шийку матки оголяють за допомогою дзеркал, захоплюють вікончистими щипцями спочатку за передню губу, потім, перекладаючи їх і розтягуючи краї, оглядають шийку матки на всьому протязі через кожні 2 см (мал. 25.4).

Мал. 27. Накладення щипців і низведение шийки матки

Яка методика відновлення шийки матки при її розриві?

Поширений до теперішнього часу метод зашивання розриву шийки матки відразу після отхождения посліду полягає в накладенні однорядного шва синтетичною або кетгутовою ниткою. Шви накладають через всі шари шийки матки з боку піхви, починаючи від верхнього краю розриву у напрямку до зовнішнього зіву, причому першу (провізорну) лігатуру накладають декілька вище за місце розриву (мал. 28). Відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів можна проводити шляхом накладення дворядових кетгутових швів по методу, розробленому В. И. Ельцовим-Стрелковим (1975) для зашивання матки при кесаревому розтині (мал. 29).

                        Мал. 28. Зашивання розриву шийки         Мал. 29. Накладення дворядних швів                        матки по загальноприйнятій методиці            на розрив шийки матки  

              (однорядний шов)

Які методики зашивання розривів шийки матки можна використовувати?

Окрім зашивання розриву шийки матки однорядним швом або дворядними швами відразу після пологів, можна використовувати «відстрочені» шви.

Що таке «відстрочені» шви?

«Відстрочені» шви накладають через 6-24-48 годин після пологів, заздалегідь відсікши некротизовані тканини. Цю методику можна використовувати за відсутності інших розривів і кровотечі.

Грунтуючись на методі зашивання розриву на матці під час операції кесарського розтину, розробленому В.И. Ельцовим-стрілецьким (1975), проводять відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів шляхом накладення дворядних кетгутових швів.

Що роблять при виявленні розриву шийки матки після пологів?

При виявленні травми шийку матки захоплюють роздільно вікончастими щипцями на відстані 1,5-2 см від країв розриву і розводять краї в протилежні сторони. Це забезпечує хороший огляд рани і робить її доступною для зашивання.

 Навіщо проводять первинну хірургічну обробку країв рани?

Враховуючи, що різані рани заживають краще, ніж рвані, січуть ножицями розтрощені і некротизовані тканини на всьому протязі від зовнішнього зіву шийки матки до верхнього кута розриву.

Як накладають перший ряд швів на розрив шийки матки при дворядних швах?

Перший ряд швів — слизевр-мязовий. Його метою є відновлення анатомії цервікального каналу. Накладають окремі шви хромованим кетгутом, починаючи з верхнього кута розриву у напрямку до зовнішнього зіву шийки матки. При цьому слизисту оболонку захоплюють всю, а м'язовий шар — до половини загальної товщини шийки матки

Де накладають перший шов?

Перший шов накладають на 1 см вище за кут розриву, враховуючи, що з боку цервикального каналу кут розриву може бути вище, ніж з боку шийки матки, оберненої в просвіт піхви, і судини, що скоротилися, можуть не потрапити в шов, якщо він накладений на рівні вершини розриву. Відстань між швами не перевищує 0,7-1 см. Важливим моментом є те, що лігатуру проводять з боку слизової оболонки цервікального каналу. Тому вузли швів після зав'язування і зрізування лігатур обернені в просвіт сформованого цервикального каналу.

На що слід звернути увагу при зав'язуванні вузлів?

При зав'язуванні лігатур необхідно добиватися щільного і правильного зіставлення країв рани, особливо в області зовнішнього зіву. Недостатнє затягування лігатур може надалі стати причиною розбіжності швів, а надмірне затягування — порушення живлення тканин, їх некротизації і також розбіжності швів.

Як накладають другий ряд швів?    

Метою накладення другого ряду швів є формування вагінальної частини шийки матки. З гемостатической метою перший шов накладають на 0,5 см вище за кут розриву. При цьому лігатуру проводять з боку вагінальної поверхні шийки матки, захоплюючи половину всієї її товщини, що залишилася. Відстань між швами також не повинна перевищувати 0,7-1 см. При цьому другий ряд швів потрібно прагнути накласти між першими швами, а не над ними, забезпечуючи тим самим щільніше зіткнення раневих поверхонь і оптимальне кровопостачання тканин, що також створює умови для хорошого загоєння рани. Особливу увагу необхідно приділяти зіставленню країв розриву в області зовнішнього зіву.

Як вести післяпологовий період?

Ведення післяпологового періоду у таких породіль буває звичайним, оскільки спеціального догляду за шийкою матки не вимагається.

Які ускладнення можуть виникати після зашивання розриву шийки матки?

Деякі розриви можуть залишатися непоміченими і незашитими. У цих випадках вони інфікуються, і утворюється післяпологова виразка, яка може з'явитися джерелом висхідної інфекції. При вторинному загоєнні незашитої шийки матки утворюються грубі рубці, що приводять до деформації шийки матки і утворення ектропіона. Надалі відбувається виразка ектропіона і розвивається ендоцервіцит.

У чому переваги накладення відстрочених швів?

 Умови для загоєння сприятливіші при накладенні первинно відстрочених швів: немає рясних кров'яних виділень, шийка маткй вже частково сформована, що дозволяє легше зіставити краї розриву і сприяє більш довершеному зрощенню.