Профессиональные заболевания медицинских работников вследствие воздействия химических факторов

Наиболее неблагоприятным фактором производственной среды мед­работников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэро­золями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать санитарные нормы предельно допустимой концентрации (ПДК) в помещениях аптек, опе­рационных, процедурных кабинетах и других производственных поме­щениях медицинских учреждений (Кочеткова М. Г., 1995), что, естествен­но, негативно сказывается на здоровье персонала. Так, по данным Е.А. Кречковского, концентрация эфира в крови врача-анестезиолога во время операции всего в 1,5-3 раза ниже, чем у оперируемых. Био­химические исследования крови анестезиологов свидетельствуют о нарушениях пигментного обмена, явлениях диффузного поражения печени (фторотановый наркоз). Многие лекарственные вещества одно­временно являются промышленными ядами, например, камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и другие, т. е. при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации.

Болезни верхних дыхательных путей

В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и посто­янно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кисло­та) и серы (сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и др. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дез­инфекции и дезинсекции и т. д. Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть катаральными, субатрофическими и атрофическими, реже - ги­пертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы специалиста: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при про­должительном - субатрофические и атрофические.

Больные хроническим катаральным ринитом жалуются на постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, затрудненное дыхание, переменную заложенность одной из половин носа. При рино­скопии определяется гиперемированная слизистая оболочка носовой полости с цианотичным оттенком, особенно в области средних и нижних носовых раковин. Раковины набухшие, но полностью не закрывают носовые ходы. У стажированных работников исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит, который характеризуется ощущением сухости и стягивания слизистой оболочки полости носа, образованием на ней сухих корок. При диффузном атрофическом про­цессе больные жалуются на кровотечение из носа, головную боль. Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также различается патоморфологически (он может быть ката­ральным, атрофическим, значительно реже - гипертрофическим). При катаральном фарингите наблюдаются постоянная диффузная венозная гиперемия, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизистых желез. Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель. Атрофическая форма хронического фарингита чаще всего бывает проявлением нисходящего атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпите­лиального покрова, трансформацией цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, уменьшением количества слизистых желез, гипосекрецией (Солдатов И.Б., 1998).

Клинический пример

Больная Х., 49 лет. Профанамнез: в течение 20 лет работает врачом клини­ческой лабораторной диагностики, выполняет до 4000 биохимических анали­зов в год. Основные профессиональные вредности: кислоты - серная, ледя­ная уксусная, трихлоруксусная, уксусный ангидрид (по данным центра санитарно-гигиенической характеристики условий труда, концентрация ук­сусной кислоты в воздухе рабочей зоны в отдельных пробах превышала ПДК (5 мг/м³) в 20 раз), щелочи и другие химически активные вещества - тиомочевина, ортотолуидин, фосфат калия и др. Местная вентиляция на рабочих местах отсутствовала. Поступила в профцентр с жалобами на сухость в носу и носоглотке, периодические кровотечения из носа, боли в горле при глотании. Считает себя больной около года, симптоматика прогрессирует. Объективно: слизистые оболочки носа, глотки и гортани истончены, бледные, легко трав­мируются, отделяемое густое, образующее корочки. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: атрофический ринофа-ринголарингит токсико-химической этиологии; заболевание профессиональ­ное. Даны рекомендации по трудоустройству, лечению больной.

Профилактика. Профилактика заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников осно­вывается на совершенствовании безопасности труда медиков (герме­тизация лабораторных процессов, вынос пультов управления за преде­лы рабочих помещений и др.); качественном проведении предваритель­ных профилактических медицинских осмотров (согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии", приказу Минздрав-соцразвития России от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при вы­полнении которых проводятся предварительные и периодические ме­дицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)"), основная цель которых - определение профессио­нальной пригодности к работе в контакте с профессиональными фак­торами токсико-химической природы. Противопоказаниями к приему на работу в контакте с химическими веществами, влияющими на дыха­тельную систему, служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; хронические заболевания бронхолегочной системы; искривление носовой перегородки, препят­ствующее носовому дыханию; хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; аллергические заболевания при работе с аллерген­ными аэрозолями; врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.

Важная роль в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников при­надлежит индивидуальным средствам защиты, к которым относятся защитные маски, очки, спецодежда, во многих случаях одноразовая, а также эффективной системе вентиляции (наличие в исправном состоя­нии и использование местной приточно-вытяжной вентиляции в клини­ческих и биохимических лабораториях, танатологических и анатомиче­ских отделениях, при дезинфекции и дезинсекции).

В комплексе профилактических мероприятий большое значение имеет качественное и регулярное проведение периодических медицин­ских осмотров (согласно вышеупомянутым приказам), позволяющих выявить начальные признаки заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии и общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с химическими веществами. Необхо­димо оздоровление медицинских работников, имеющих контакт с хими­ческими веществами, в профилакториях и пансионатах.

Токсические (токсико-аллергические) гепатиты

Токсические и токсико-аллергические гепатиты могут развиваться у медицинских работников от воздействия средств для наркоза и анти­бактериальных препаратов. По данным О.А. Благодарной, концентрация фторотана в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допу­стимую концентрацию в 13 раз, анестезиста - в 9, хирурга и операци­онной медсестры - в 5, в нейтральной точке операционной - также в 5 раз. Концентрация этилового спирта в зоне дыхания хирурга и опе­рационной медсестры достигает 1,3 ПДК. Это может приводить к диф­фузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена и нарушению репродуктивной функции.

В химическом отношении наркотические средства неоднородны и включают соединения различных классов: углеводороды алифатиче­ского ряда, их галоидопроизводные, эфиры, кетоны, алкоголи, некоторые неорганические соединения. Различают средства для ингаляционного наркоза: фторотан, закись азота, метоксифлуран, эфир для наркоза (дивиниловый эфир-винитен), трихлорэтилен (трилен), хлорэтил, цикло­пропан; для неингаляционного наркоза: барбитураты, гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин), предион (виадрил), кетамин (калипсол, кеталар).

При хроническом воздействии токсических веществ нарушение ме­таболизма в гепатоцитах приводит к снижению синтеза белков и глико­гена; нарушению внутриклеточного липолиза триглицеридов и снижению окисления жирных кислот; недостаточному образованию основных транспортных форм липидов бета-липопротеидов вследствие падения синтеза белка и фосфолипидов. Перегруженные жиром гепатоциты по­гибают, что вызывает воспалительный синдром. Эта стадия токсическо­го гепатита развивается при продолжающемся контакте работающего с токсическими веществами. Признаки поражения печени появляются у специалистов со стажем работы 15-20 лет и более и проявляются гепатобилиарным синдромом. Больные жалуются на сухость и горечь во рту, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, повышен­ную утомляемость, общую слабость. Болевой синдром объясняется дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря, которые могут наблюдаться даже в начальных стадиях токсического воздействия. При осмотре можно отметить легкую желтушность склер, кожи, пальпатор-но выявляется увеличение печени.

Наиболее ранним признаком действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов, в первую очередь цитоплазматических или органоспецифических для печени. К ним относятся АлАТ, АсАТ, ЛДГ₅. В начальной фазе токсического воз­действия активность перечисленных ферментов невелика, однако при более выраженных формах гепатита она значительно увеличивается, что позволяет судить о динамике процесса. Изменения пигментного обмена носят маловыраженный характер и редко приводят к желтухе. Морфологическими признаками хронического профессионального ге­патита являются часто встречающиеся дистрофические процессы в гепатоцитах, преимущественно очаговая жировая дистрофия печени, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании (изменения эхогенности и размеров печени).

Клинический пример

Больной Л., 1950 г. р. Профанамнез: заведующий отделением ГБО-терапии, ранее работал анестезиологом, имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными наркотическими веществами и анестетиками: эфиром для наркоза, фторотаном, закисью азота (в течение недели 5-6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 ч в день). Через 16 лет с начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышен­ную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Госпитализирован, при объективном исследовании: УЗИ - хронический гепатит; билирубин - 19,5 ммоль/л, ЛДГ₅ - 14,4 ед., гамма-глобулины - 31,5%. Консультирован в клинике инфекционных болезней СамГМУ для исключения вирусного гепатита. Заключение клиники: хрониче­ский токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом выражен­ной степени активности. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: профессиональное заболевание. Рекомендовано трудоустройство, исклю­чающее контакт с токсическими веществами и другими профессиональными вредностями.

Профилактика. Профилактика неблагоприятного воздействия хи­мических веществ и лекарственных препаратов, обладающих гепато-тропным действием на организм работающих, заключается в регуляр­ном использовании индивидуальных и коллективных средств защиты, рациональном профессиональном отборе на работы, связанные с воз­действием данных соединений (не допускаются беременные и кормящие женщины, лица с заболеваниями центральной нервной системы, алко­голизмом, наркоманией, токсикоманией, заболеваниями глаз, желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями), а так­же в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров (согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 и приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83), целью которых является определение профессиональной пригодности к работе в контакте с профессиональными факторами токсико-хими-ческой природы.

При вы явлении начальных п ризнаков токсического (токсико-аллергического гепатита) и общих заболеваний, препятствующих про­должению работы в контакте с химическими веществами гепатотроп-ного действия, медицинский работник отстраняется от работы и на­правляется на обследование в специализированное профпатологическое учреждение. Согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 право впервые устанавливать диагноз хронического профессио­нального заболевания (или интоксикации) имеют только специализиро­ванные лечебно-профилактические учреждения и их подразделения (Центры профпатологии, клиники и отделы профзаболеваний, выпол­няющие их функцию), имеющие соответствующую лицензию и серти­фикат. Спорные вопросы решает ГУ НИИ медицины труда РАМН - го­ловное научное учреждение по проблемам здоровья работающих.

Заболевания крови токсико-аллергического генеза

Поражение системы крови у медицинских работников может встре­чаться в условиях профессионального контакта с ароматическими углеводородами (лабораторные работы), с лекарственными препарата­ми (сульфаниламиды, производные пиразолона, другие нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, воздействию которых наиболее подвержены медицинские сестры, провизоры, фармацевты).

При выраженных формах хронической интоксикации (действие ами-носоединений ароматического ряда (аминобензол, бензидин), других химических веществ (гексан, сульфат меди), которые применяются в фармацевтической промышленности), могут развиваться анемия и ге­моррагический диатез (проявляется точечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки). При тяжелых отравлениях, которые в настоящее время практически не встречаются, возможно развитие аплазии кост­ного мозга с поражением всех трех ростков кроветворения. В условиях современной производственной деятельности отравления встречаются обычно в виде легких или умеренно выраженных форм. В их клинической картине ведущим, как правило, является анемический синдром. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, одышку при незна­чительной физической нагрузке. Характерен внешний вид больных -бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В случаях превали­рования депрессии тромбоцитопоэза могут развиваться клинические признаки геморрагического синдрома - кровоточивость десен, кожные геморрагии (их возникновение связано с расстройствами свертывания крови и повышением проницаемости сосудистой стенки).

Часто первыми гематологическими признаками поражения являются лейкоцитопения, нейтропения. При динамических исследованиях крови наблюдаются транзиторные цитопении: лейкопения (ниже 4,0 х 10⁹/л), умеренная тромбоцитопения и анемия. Картина стернальных костно­мозговых пунктатов разнообразна: при умеренной цитопении - при­знаки гипопластического состояния, непостоянный ретикулоцитоз, на­личие которого свидетельствует о компенсаторной реакции костно­мозгового кроветворения на воздействие токсического фактора.

Профилактика. Важное значение в профилактике интоксикации химическими и лекарственными веществами, влияющими на систему крови, имеют санитарно-гигиенические и технические мероприятия на рабочем месте (приточно-вытяжная вентиляция, герметизация, индиви­дуальные средства защиты), предварительные и периодические меди­цинские осмотры работающих. Медицинскими противопоказаниями для работы с лекарственными и химическими веществами, влияющими на систему крови, служат: содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, хронический гастрит, заболевания печени и желче-выводящих путей, выраженная вегетативная дисфункция, суб-атрофические заболевания верхних дыхательных путей, аллергическая патология, наркомания, токсикомания, хронический алкоголизм, ши­зофрения и другие эндогенные психозы.

Поражения нервной системы токсико-химической этиологии

Контакт с ртутными соединениями и металлической ртутью у меди­цинских и фармацевтических работников происходит при технической неисправности измерительных приборов (термометры, манометры), при амальгировании металлов в зубоврачебной практике, применении ртутьсодержащих препаратов (мази, присыпки). Особенно неблагопри­ятным в гигиеническом отношении является способность ртути испа­ряться уже при минусовой температуре и депонироваться в пористых материалах (дерево, кирпич, штукатурка и пр.), что позволяет ей дли­тельно сохраняться в производственной среде (ПДК - 0,01 мг/м³).

Острые отравления парами металлической ртути наблюдаются в основном, при аварийных разливах ртути из технических термометров, лабораторного оборудования. Первые признаки отравления - металли­ческий привкус во рту, головная боль, общее недомогание, диспептические расстройства, но типичная клиническая картина выявляется через 1-2 дня: болезненность и кровоточивость десен, отсутствие ап­петита, лихорадочные состояния, рвота, понос. Спустя несколько дней развивается геморрагический синдром, стоматит, сопровождающийся язвенным процессом на слизистой оболочке десен, верхних дыхательных путей. С мочой выделяется ртуть (норма - 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек - белок и цилиндры в моче. В дальнейшем могут развиваться нефропатии (отравление сулемой), хронический колит, поражение печени, выраженные вегетативные расстройства. Реже встречается хроническая интоксикация парами ртути.

Клинический пример

Больная Б., 42 года, медсестра процедурного кабинета. В анамнезе - разлив ртути из технического термометра сухожарового шкафа, который находился в кабинете; сухожаровой шкаф продолжал работать. Разлив ртути обнаружен только в конце рабочей смены. Б. вместе с другими 8 медсестрами провела демеркуриализацию помещения. Работа проводилась без средств индиви­дуальной защиты. Через несколько часов у 3 медсестер, участвовавших в уборке помещения, появились однотипные жалобы: металлический вкус во рту, сухость в ротовой полости, головная боль, сонливость, общая слабость, резь в глазах. Сотрудниками СЭС при проведении контрольных исследований (на следующий день после демеркуриализации) обнаружено повышение со­держания ртути в воздухе процедурного кабинета до 0,015-0,025 мг/м. Через сутки после происшедшего жалобы сохранились у больной Б., которая кон­тактировала с ртутью более длительное время. Больная была госпитализи­рована в профпатологическое отделение. Невропатологом диагностирован астеновегетативный синдром. Содержание ртути в моче - 0,36 мг/л. По дан­ным профосмотров, ранее была здорова. В течение 20 дней получала лечение: антидотная терапия унитиолом, общеукрепляющая терапия. Состояние па­циентки значительно улучшилось, количество ртути в моче уменьшилось до 0,029 мг/л. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии кли­ник СамГМУ: острое профессиональное отравление парами металлической ртути легкой степени (астеновегетативный синдром). Рекомендации: трудо­способна в своей профессии, наблюдение и лечение у невропатолога, санаторно-курортное лечение; больная направлена на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

Профилактика. Важная задача профилактических мероприятий -максимально ограничить профессиональный контакт с парами ртути (использовать электротермометры и механические тонометры, исклю­чить амальгирование в зубоврачебной практике). Следует качественно проводить медицинские осмотры с обязательным участием невропато­лога, проверкой содержания ртути в моче, выявлением как признаков профессионального поражения ртутью, так и общих медицинских про­тивопоказаний для работы с ртутью (хронические, часто рецидивирую­щие заболевания кожи; болезни зубов и челюстей - хронический гин­гивит, стоматит, периодонтит; хронический гастрит; заболевания пече­ни и желчевыводящих путей; периферической нервной системы и др.).

Токсическое действие антибиотиков

В процессе профессиональной деятельности врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники имеют постоянный производственный контакт с лекарственными средствами различных фармако­логических групп. По результатам исследований Г.Ю. Уогинтене с соавт. (1991), в 21% анализов воздуха рабочих помещений аптек содержание лекарственных веществ превышает допустимые нормы. Показано, что чаще всего токсические поражения возникают от воздействия анти­бактериальных средств (антибиотики, сульфаниламиды) и химиотера-певтических средств, применяемых в онкологии (бруломицин, рубоми-цин). При этом выделяют поражения нервной системы (астеноневроти-ческий синдром с явлениями вегетативно-сенсорной полиневропатии; астеноорганический синдром, поражения вестибулярного и слухового анализаторов), сердечно-сосудистой системы и печени (хронический лекарственный гепатит).

На ранних стадиях токсического воздействия антибиотиков патология нервной системы проявляется синдромом вегетативно-сосудистой дис-тонии и признаками гипоталамической дисфункции. При выраженных изменениях выявляется рассеянная микроочаговая симптоматика. На­рушения периферической нервной системы проявляются вегетативно-сенсорной полиневропатией и/или невритом слуховых нервов. Пораже­ния сердечно-сосудистой системы часто протекают по типу токсикоал-лергического миокардита.

При профессиональном контакте с антибиотиками уже с первых лет работы могут появиться жалобы на утомляемость, раздражительность, нарушения сна, особенно если профессиональная деятельность медра­ботников протекает в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (процедурные кабинеты без искусственной местной вентиля­ции), а также в условиях сменного и ночного труда, который значитель­но истощает адаптационные возможности организма и обусловливает более раннее развитие заболеваний нервной, сердечно-сосудистой систем (вегетососудистая дистония), пищеварительного тракта. Не­сколько позднее появляются боли в области сердца, сердцебиение и одышка при физической нагрузке. При электрокардиографическом обследовании выявляются нарушения процессов реполяризации, за­медление предсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Патологические изменения обнаруживаются и со стороны сосудистой системы: наклонность к артериальной гипертензии или гипотонии, по­вышение тонуса капилляров, нарушение их проницаемости и снижение стойкости, что клинически может проявляться в виде геморрагии на коже, петехий на слизистой оболочке полости рта, наклонностью к но­совым кровотечениям.

Клинический пример

Больная Ф., 54 года, медицинская сестра. Профанамнез: 33 года до момента обследования работала процедурной медсестрой, имела постоянный произ­водственный контакт с растворами антибиотиков и сульфаниламидами. Условия труда обычные, процедурный кабинет без местной приточно-вытяжной вентиляции, здесь же производилась стерилизация шприцев и других инструментов, работа сменная. Впервые изменения на коже кистей рук - покраснение, зуд - появились через 8 лет с начала работы. Лечение эффекта не давало, дерматолог рекомендовал трудоустройство, исключаю­щее контакт с антибиотиками, но из-за потери заработка больная отказалась. В дальнейшем состояние ухудшилось, изменения кожи (дерматит) стали более генерализованными. После обследования в клинике кожных болезней медицинского института (высокие цифры реакции лейкоцитолиза на пени­циллин и стрептомицин) направлена в отделение профпатологии клиник СамГМУ. На основании санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза заболевания (отсутствие связи заболевания с лечением антибиотиками каких-либо заболеваний), заключения клиники кожных болезней (токсико-аллергический дерматит кожи предплечий, плеч, туловища от воздействия антибиотиков) врачебной комиссией отделения профпатологии клиник СамГМУ поставлен диагноз профессионального заболевания. Даны рекомен­дации по трудоустройству, больная направлена на МСЭ.

Профилактика. Из профилактических мер, предупреждающих раз­витие профессиональных заболеваний у медицинских работников, имеющих постоянный контакт с антибиотиками, особо важное значение придается средствам коллективной (вытяжные шкафы для приготовле­ния растворов антибиотиков, промывания и кипячения шприцев) и ин­дивидуальной (спецодежда, марлевые повязки и пр.) защиты.

Тщательно должны проводиться и профилактические осмотры, целью которых является выявление лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом (предварительные медосмотры) и первых симптомов пато­генного воздействия в процессе трудовой деятельности (периодические медосмотры).