О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________

________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ____________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), фамилия, инициалы работодателя-

________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________________

________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________

________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _______________________

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность)____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________

_______________________________________________________________________ ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужно подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__»__________200 _ г. по «__»__________200 _ г.

________________________________________________________________________

(если не поводилась - указать )

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай _____________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

Проверки знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай _____________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и(или) вредных производственных

________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________

________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

________________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

________________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________________

________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________

________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с

________________________________________________________________________

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охране труда:

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

________________________________________________________________________

иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, предусматривающих их

________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ________

________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая __________________

________________________________________________________________________

(фамилии инициалы, дата)