11.Методи обстеження кровоносних судин
Обстеження хворого із захворюванням кровоносних судин починається з вивчення анамнезу, огляду, пальпації та аускультації. При з'ясуванні умов життя і праці хворого особливу увагу звертають на чинники, які можуть сприяти розвитку захворювань кровоносних судин, особливо куріння, переохолодження, робота, пов'язана з тривалим перебуванням на ногах. При аналізі скарг відзначають наявність відчуття зябкости нижніх кінцівок, швидкої стомлюваності при ходьбі, поява болю в ногах, парестезії, набряки на ногах до кінця дня.
Хворого оглядають в положенні лежачи і стоячи, порівнюючи при цьому симетричні ділянки тіла і особливо кінцівок, відзначаючи їх конфігурацію, колір шкіри, наявність ділянок пігментації і гіперемії, особливості малюнка підшкірних вен, наявність розширення поверхневих вен і їх характер, локалізацію і поширеність.
Промацування пульсу на магістральних артеріях в кожному випадку має проводитися у всіх доступних для пальпації точках судин з обох сторін. Зазвичай визначають пульс на променевих артеріях і артеріях стоп. При набряку дослідження пульсу буває утруднено. Пальпація кровоносних судин дозволяє виявити аневризматичне розширення артеріальногї судини. Аускультація кровоносних судин представляє велику діагностичну цінність - при стенозах вислуховується систолічний шум різної інтенсивності. Про наявність стенотичного процесу також свідчить підвищення градієнта АТ на кінцівках понад 20 мм рт. ст. При тромбозах і облітеруючих захворюваннях судин кінцівок важливо визначити стан периферичного кровообігу. Для цього запропоновано декілька функціональних проб. Найбільш поширені проби опель, Самюелса і Гольдфлама.
Проба Оппеля: лежачому хворому пропонують підняти витягнуті нижні кінцівки на 45 ° і утримувати їх у такому положенні протягом 1 хв; при недостатності периферичного кровообігу в області підошви з'являється збліднення, яке в нормі відсутня.
Проба Самюелса; лежачому хворому пропонують підняти обидві витягнуті нижні кінцівки на 45 ° і проробити 20-30 згинальних-розгинальних рухів в гомілковостопних суглобах; збліднення підошов і час його настання свідчать про наявність і ступінь вираженості порушення периферичного кровообігу. Для проведення проби Гольдфлама використовують таку ж методику; проте враховують час появи стомлюваності м'язів на боці ураження.
За наявності варикозного розширення вен нижніх кінцівок необхідно оцінити стан клапанного апарату вен і прохідність глибоких вен. Проба Троянова - Тренделенбурга дозволяє опреділит стан вхідного клапана великої підшкірної вени ноги: хворий у положенні лежачи піднімає ногу до повного спорожнення підшкірних вен. Після цього на верхню третину стегна накладають гумовий джгут. Потім хворому пропонують встати, а джгут знімають. При наявності недостатності клапана відзначається ретроградний заповнення варикозно-розширених вен. Використовують також пробу "кашльового поштовху", яка вважається позитивною, якщо під час покашлювання хворого пальпаторно визначається легкий поштовх в проекції гирла великої підшкірної вени.
Стан глибоких вен особливо важливо оцінити перед операцією висічення варикозно-розширених підшкірних вен . Для цього проводять маршову пробу Дельбе - Пертеса, сольного просять походити з джгутом, накладеним у верхню третину гомілки. При гарній прохідності глибоких вен відбувається випорожнення поверхневих вен.
Для більш повного аналізу стану К. с. в стаціонарі застосовують інструментальні методи дослідження. З неінвазивних методів найбільш важливу роль у діагностиці облітеруючих захворювань артерій кінцівок грають ультразвукові методи: ультразвукова доплерографія, ультразвукова ангіографія зі спектральним аналізом допплерівського сигналу. Інформативним є визначення сегментарного тиску на різних рівнях магістральних артерій, а також визначення лодижечно індексу - відносини сегментарного тиску на стопі до тиску на променевій артерії (в нормі становить 1-1,2).
При обстеженні хворих з захворюваннями вен кінцівок застосовують оклюзійну плетизмографію, флеботонометра і радіонуклідні методи дослідження м'язового кровотоку. Реєструють венозний тиск в положенні хворого лежачи і при ходьбі. Це дозволяє оцінити функцію так званої м'язово-венозної помпи гомілки.
Найбільш повну інформацію про стан кровоносних судин можна отримати при рентгеноконтрастні дослідженні - ангіографії, яку виконують головним чином в хірургічних відділеннях. Зміни в аорті і її крупних гілках виявляють за допомогою аортографії - рентгеноконтрастного дослідження аорти. Рентгеноконтрастне речовину вводять в просвіт аорти або шляхом її пункції чреспояснічним доступом (транслюмбальной аортография), або (значно частіше) за допомогою черезшкірної катетеризації через стегнову артерію. Для діагностики захворювань великих артерій (наприклад, аневризми аорти) застосовують комп'ютерну томографію. Оцінити стан внутрішньої оболонки кровоносних судин при різних захворюваннях в процесі операції в ряді випадків допомагає ангіоскопія, проведена з допомогою спеціального ендоскопа.
