4. Четвертый-шестой год жизни:

• В 5 лет – второй гематологический «перекрест», снижается число лимфоцитов;

• Нарастает активность фагоцитоза;

• Система местного иммунитета укрепляется;

• Выше частота развития атопических, паразитарных, иммунокомплексных заболеваний, поздних проявлений ИД;

• У ряда детей формируются хронические заболевания полигенной природы ( хроническая пневмония, хронический пиелонефрит и пр.).

5. Подростковый возраст:

• В связи с гормональной перестройкой и увеличением роста снижается масса лимфоидной системы и показатели клеточного иммунитета с усилением функции гуморального иммунитета;

• Полностью сформированы система местного иммунитета и классы и субклассы IgG и IgA в крови;

• обостряются хронические воспалительные заболевания (хроническая пневмония, туберкулез), возможны отклонения функции эндокринных желез (развитие зоба, гипо- или гипертиреоза)

• Происходит рост частоты аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний;

• Усиливается возможность токсического влияния на органы иммунной системы (алкоголь, никотин, наркотические вещества).

ВЫДЕЛИТЕ ГЛАВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИБН У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

IgG - единственный класс антител, проникающий через плаценту в организм плода

у детей раннего возраста выражена защита от вирусных инфекций

главная защита новорожденных от инфекций – гуморальный иммунитет от матери

иммунная система недоразвита

Ваш ответ :  иммунная система недоразвита IgG - единственный класс антител, проникающий через плаценту в организм плода главная защита новорожденных от инфекций – гуморальный иммунитет от матери

Ваш ответ верен! Ваш ответ верен! Ваш ответ верен!

ИММУНОДЕФИЦИТЫ (ИД)

 (лат. imunitas – освобождение, избавление от чего либо; deficient – недостаточный, нехватающий, неполный)— недостаточное функционирование иммунной системы, обусловленное естественными, врождёнными и приобретёнными дефектами физиологической системы иммунного ответа (ФСИО).

ИД делятся на две группы – первичные (наследственные и врождённые), вызванные наследственными, врождёнными дефектами ФСИО, и вторичные (приобретённые), вызванные приобретёнными дефектами ФСИО под влиянием различных воздействий (экзогенными, эндогенными агрессивными факторами).

Первичные иммунодефициты – очень редкие состояния (примерно 1 больной на 1 000 000 человек), большая часть больных с тяжёлыми формами первичных ИД не доживает до 20 лет, а при более лёгких формах ИД иммунологические дефекты с возрастом в определённой степени компенсируются.

Выделяют следующие виды первичных ИД:

1. дефекты АТ-образования (гуморального звена);

2. клеточный ИД;

3. комбинированный, клеточный и гуморальный ИД;

4. дефекты неспецифического звена защиты: а) фагоцитарная недостаточность, б) дефекты системы комплемента, в) дефицит неспецифических факторов иммунитета (интерферона, лизоцима и др.).

НАЗОВИТЕ КЛАССИФИКАЦИЮ ПЕРВИЧНЫХ ИД

дефект в системе неспецифической защиты

дефекты гуморального звена

дефекты клеточного звена

генетические ИД

комбинированный ИД

Ваш ответ :  дефекты гуморального звена дефекты клеточного звена комбинированный ИД дефект в системе неспецифической защиты

Ваш ответ верен! Ваш ответ верен! Ваш ответ верен! Ваш ответ верен!

Признаки нарушений ИБН

- необычная восприимчивость к инфекции: повышенная частота, продолжительность и большая тяжесть инфекционно-воспалительных процессов, осложнённое течение, атипичная этиология;

- поражения кожи, респираторной системы и ЖКТ (дисбактериоз, эндотоксины);

- недоразвитие лимфоидной ткани (небольшая реакция на инфекцию со стороны лимфоузлов);

- изменение лабораторных показателей: сниженное количество лимфоцитов и иммуноглобулинов, нарушенные функции лимфоцитов, дисбаланс или дефицит регуляторов (медиаторов);

- новообразования (особенно в лимфоидной ткани).

ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ИБН

Ваш ответ :  необычная восприимчивость к инфекции поражения кожи, респираторной системы и ЖКТ  недоразвитие лимфоидной ткани

Ваш ответ верен! Ваш ответ верен Ваш ответ верен!

Дефекты гуморального звена иммунитета

Дефекты с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета составляют около 70 % всех первичных ИД. Наиболее характерными клиническими проявлениями гуморальных ИД являются повторные, длительно текущие бронхо-легочные, кишечные, кожные инфекции (преимущественно гнойные). Незначительное понижение устойчивости к вирусам и грибам. Как правило, инфекционный синдром у больных впервые проявляется после 6–12 месяцев жизни, в период полного катаболизма материнского IgG.

 Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона) -  болезнь, обусловленная дефектом гена хромосомы Х, кодирующего синтез В-клеточной специфической тирозинкиназы Брутона (btk), которая участвует в активации B-лимфоцита (трансдукция сигнала при созревании).

Заболевание встречается редко (1:1 000 000), имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Характерно отсутствие циркулирующих В-клеток и низкие уровни всех Ig, Т-лф в норме. Нет антител к антигенам AB0. Больные страдают рецидивирующими инфекциями, вызываемыми пневмококками, стафилококками и другими пиогенными бактериями. Первично поражаются легкие, придаточные пазухи носа. В клинической картине отмечается лихорадка, синдром мальабсорбции, конъюнктивиты, поражения ЦНС (энцефалиты, менингиты), аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования. Имеют место кожные поражения: экзема, дерматомиозит.

 Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН). Термин используется для названия группы синдромов, характеризующихся дефектом синтеза антител. Распространенность ОВИН варьирует от 1:50 000 до 1:200 000. Проявляется в значительном снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgA, M, G) на фоне нормального содержания В-лимфоцитов, из-за нарушения Т-клеточной регуляции синтеза Ig. Является результатом блокады созревания В-лимфоцитов в плазматические клетки. Часто обнаруживаются дефекты функции Т-лимфоцитов. Клинически проявляется рецидивирующими инфекциями бронхо-легочной системы. Среди больных с ОВИН высока частота лимфоретикулярных и желудочно-кишечных злокачественных опухолей. Кроме того, наблюдаются различные аутоиммунные нарушения в виде гемоцитопений (пернициозной, гемолитической анемии, тромбоцито-, нейтропении), артрита и др.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей. Такое состояние встречается у грудных детей с 3 месяцев и обычно проходит к 1,5–4 годам. Снижение уровня Ig обусловлено тем, что материнские IgG, которые ребенок получил через плаценту, к данному возрасту уже катаболизировались, а выработка собственных IgG «запаздывает». Здоровый ребенок внезапно, без видимых причин, начинает болеть рецидивирующими пиогенными инфекциями (инфекции верхних дыхательных путей и среднего уха). Отмечалось наличие неизмененных лимфатических узлов и миндалин.

 Селективный дефицит иммуноглобулинов. Встречается селективная недостаточность IgА, IgМ, IgG, IgЕ классов. Как правило, у пациентов отмечается низкая устойчивость к бактериальным и вирусным инфекциям. Иногда выявляется сочетание низких уровней IgА и IgG на фоне повышенного содержания IgМ.

 Недостаточность IgА. Значительное снижение сывороточного IgA отмечается, в среднем, с частотой 1:500–700. Предположительно дефект - результат нарушения созревания IgA-продуцирующих лимфоцитов. Наиболее характерные проявления — инфекции ЛОР-органов и бронхо-легочного тракта, а также аллергические и аутоиммунные состояния. В целом заболевание имеет хороший прогноз.

НАЗОВИТЕ ОСОБЕННОСТИ ИД С ДЕФЕКТОМ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА

нормальный клеточный иммунитет

повышена активность В-лимфоцитов

повторные, длительно текущие бронхо-легочные, кишечные и кожные инфекции

впервые проявляется после 6–12 месяцев жизни, в период полного катаболизма материнского IgG

Ваш ответ :  повторные, длительно текущие бронхо-легочные, кишечные и кожные инфекции впервые проявляется после 6–12 месяцев жизни, в период полного катаболизма материнского IgG нормальный клеточный иммунитет

Ваш ответ верен! Ваш ответ верен! Ваш ответ верен!

Иммунодефициты вследствие недостаточности клеточного звена иммунной системы

Лица с нарушениями клеточного звена иммунной системы восприимчивы к заболеваниям, вызываемым внутриклеточными патогенами (бактерии, вирусы), простейшими и грибами. Часто встречаются оппортунистические инфекции.

Синдром Ди Джорджи также относится к структурным (анатомическим) ИД. Заболевание развивается вследствие дисэмбриогенеза: нарушения развития тимуса (вследствие дефекта 3-4 жаберных дуг), щитовидной и паращитовидных желез.

Характерен симптомокомплекс: пороки сердца, патология лицевого скелета, гипоплазия тимуса, "расщепление неба", гипокальцемия. Обнаруживается лимфоцитопения, снижение количества и функции Т-лимфоцитов. Число В-лимфоцитов в пределах нормы, однако, способность продуцировать антитела на определенные антигены снижена из-за отсутствия Т-хелперов. Синдром Ди Джорджи проявляется рецидивирующими вирусными, паразитарными, некоторыми бактериальными инфекциями и микозами. Обычно уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных не нарушен. Характерно также нарушение функции паращитовидных желез - снижение уровня ионов кальция сопровождается развитием судорог - одного из ранних симптомов заболевания. При внешнем осмотре у ребенка обнаруживают дисморфию лица: неправильно сформированные и низко посаженные уши, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм (увеличенное расстояние между внутренними углами глаз и зрачками), широкая переносица, "рыбий рот", микрогнатия (недоразвитие челюстной кости), расщелина неба. Зачастую имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода, врожденные пороки сердца, недоразвитие почек и мочеточников, полых вен. Могут наблюдаться психические отклонения.

Дефицит аденозин-дезаминазы (АДА) и пуриннуклеотидфосфорилазы (ПНФ). АДА катализируют превращение аденозина и дезоксиаденозина соответственно в инозин и дезоксиинозин, а ПНФ — превращение дезоксигуанозина и гуанозина в гуанин, а также инозина и дезоксиинозина в гипоксантин. Основу патогенеза данных состояний составляет отравление пуриновыми метаболитами приводящее к неуклонному снижению иммунокомпетентных клеток. В отсутствие АДА накапливаются дезоксиаденозин, аденозин, дезоксиАТФ и цАМФ (наиболее токсичен первый), что приводит к гибели как Т-, так и В-клеток, причем особенно сильно поражаются развивающиеся тимоциты. При дефиците ПНФ накапливаются дезоксигуанозин, ГТФ и дезокси ГТФ, токсичные только для лимфоцитов Т-ряда. Для дефицита АДА характерно: отсутствие тени тимуса при рентгеноскопии, аномалии в развитии хрящей (ребер, лопаток, таза). Диагноз ставят на основании обнаружения в моче дезоксиаденозина и отсутствия в лизатах эритроцитов фермента аденозиндезаминазы.  Для дефицита ПНФ характерно: аутоиммунные гемолитические анемии, неврологические симтомы в виде судорог, спастической тетраплегии, атаксии.

Хронический слизисто-кожный кандидоз - селективный дефицит ответа Т-клеток на Candida - антиген. Гуморальный ответ не нарушен. Характеризуется хроническим поражени­ем кожи, ногтей, волосистой части головы и слизистых оболочек, выз­ванным Candida albicans. В основе заболевания лежит уникальный де­фект реагирования Т-звена иммунитета: на фоне нормального коли­чества Т-лимфоцитов и их нормального пролиферативного ответа на фитогемагглютинин отмечается резкое снижение способности Т-лим­фоцитов активироваться и продуцировать лимфокины (в частности, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов) в присутствии анти­гена Candida albicans. При этом ответ на другие антигены может быть не нарушен. Характерны аутоиммунные эн­докринные заболевания.

Синдром Незелофа -  пример  иммунной  недостаточности  с выключением  Т-системы  на  уровне  тимуса.  Развивается  глубокое  поражение ранних Т-клеток, проявляющееся значительной лимфопенией в  периферической  крови.  При  этом  наблюдается  также  недоразвитие тимусзависимых периферических органов иммунной системы с отсутствием реакций клеточного иммунитета. Реакции гуморального иммунитета  сохранены. С неонатального периода у детей с развиваются  рецидивирующие  инфекционные  поражения кожи и слизистых грибковой этиологии, герпетические высыпания,  пневмония,  энтероколиты  вирусной  этиологии.  

ПОЧЕМУ ПРИ СИНДРОМЕ ДИ ДЖОРДЖИ ОДНИМ ИЗ РАННИХ СИМТОМОВ ЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕ СУДОРОГ

Ваш ответ : из-за дисэмбриогенеза паращитовидных желез происходит снижение уровня ионов кальция

Ваш ответ верен!

Иммунодефициты вследствие комбинированных дефектов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы

Одиночные и/или множественные мутации генов, ответственных за развитие иммунного ответа (рецепторы лимфоцитов, антигена главного комплекса гистосовместимости, адгезии, синтеза цитокинов и пр.) могут привести к комбинированному иммунодефициту клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. 

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН)

наиболее серьезное заболевание из группы дефектов, которое проявляется в первые месяцы жизни. ТКИН представляет собой группу генетически разнородных заболеваний, в основе которых лежит нарушение созревания Т-лимфоцитов с полным отсутствием их функции. В зависимости от генетического дефекта заболевание наследуется Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Критериями диагноза для всех форм ТКИН является гипоплазия лимфоидной ткани, лимфопения, значительное снижение концентраций сывороточных иммуноглобулинов. В зависимости от формы заболевания число В-лимфоцитов варьирует от нулевых до нормальных значений, однако во всех случаях их функция резко нарушена. К типичным проявлениям относится задержка физического развития, хроническая диарея, тяжелая молочница и грибковые поражения кожи, прогрессирующее поражение респираторного тракта в виде пневмоциcтных пневмоний. Обычно больные умирают на первом году жизни от осложнений вирусных, бактериальных, протозойных инфекций или сепсиса.

Синдром Вискотта–Олдрича

 Частота 1:200000. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют мальчики, редко доживая до 10 лет. Обнаруживается умеренная лимфоцитопения, угнетение клеточного иммунитета, нарушение продукции IgM. Уровень IgG обычно в норме, уровень IgА и IgE повышен. Количество В-лимфоцитов, как правило, в норме. Для синдрома характерна триада: экзема, тромбоцитопения, частые пиогенные инфекции, начинающиеся, как правило, с 6 месяцев жизни. Впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, геморрагический синдром. С возрастом возможна стабилизация состояния, но тромбоцитопения сохраняется.

Атаксия–телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и проявляется нарушением функции Т- и В-лимфоцитов. Снижен уровень IgA, IgE и IgG2. Наблюдается гипоплазия тимуса, селезенки, лимфатических узлов, миндалин. Характерна телеангиэктазия кожных покровов и глаз, прогрессирующая мозжечковая атаксия, рецидивирующие инфекции бронхо-легочной системы вирусной и бактериальной природы, бронхоэктатическая болезнь, повышенный уровень альфа-фетопротеина. В перспективе — поражение нервной, эндокринной, сосудистой систем, злокачественные опухоли. У половины больных отмечается отставание в умственном развитии, заторможенность, адинамия. Некоторые доживают до 20 и даже 40 лет.

НАЗОВИТЕ ТРИАДУ СИМТОМОВ ПРИ СИНДРОМЕ ВИСКОТТА-ОЛДРИЧА

Ваш ответ :  экзема тромбоцитопения частые пиогенные инфекции начинающиеся с 6 месяцев жизни

Ваш ответ верен! Ваш ответ верен! Ваш ответ верен!

Патология неспецифического звена защиты

Включает различные варианты: а) фагоцитарная недостаточность, б) дефекты системы комплемента, в) гранулоцитопении, нейтрофилопении, г) дефицит неспецифических факторов иммунитета (интерферона, лизоцима и др.)

Иммунодефициты связанные с дефицитом фагоцитарной функции - большинство отклонений в этой группе заболеваний обусловлено ослаблением способности распознавать и/или убивать вне- и -внутриклеточные патогены.

А. Хроническая гранулематозная болезнь

В зависимости от генетического дефекта заболевание наследуется Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Все молекулярные дефекты вызывают дисфункцию НАДФ-оксидазы, что ведет к нарушению образования кислородных радикалов в  нейтрофилах и внутриклеточного киллинга. Для больных характерны инфекции, вызванные, в основном, каталазапродуцирующими микроорганизмами (стафилококки, кишечная палочка, сальмонелла), с поражением легких, кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, печени, а также с формированием воспалительных гранулем и абсцессов.

 

Б. Синдром Чедиака–Хигаси (Шедьяка–Хигаси)

 первичный иммунодефицит, обусловленный дефектами А-клеток иммунной системы за счёт нарушения функции микротрубочек (слияния лизосом-фагосом). Тип наследования аутосомно-рецессивный. Заболевание характеризуется нарушением подвижности фагоцитов и патологией дегрануляции. Проявляется рецидивирующими бактериальными инфекциями, альбинизмом (гипопигментацией кожи, волос, глаз), светобоязнью, нистагмом, помутнением роговицы. Характерно появление нейтрофилов с гигантскими цитоплазматическими гранулами. Обычно ребенок живет не более 7 лет. Причиной гибели являются рано возникающие опухоли (лимфомы), либо тяжелые бактериальные инфекции.

В. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба).

Выявляется нарушение хемотаксиса нейтрофилов при сохранении их поглотительной и переваривающей активности. При этом уровень сывороточного IgE резко повышен, что может сопровождаться эозинофилией. По современным данным, один из главных дефектов этой патологии заключается в том, что Тх1 не могут продуцировать g-интерферон. Это приводит к повышению функции Тх2 и гиперпродукции IgE. Заболевание характеризуется рецидивирующими, так называемыми холодными стафилококковыми абсцессами, хронической экземой, воспалением среднего уха. Абсцессы называются холодными из-за отсутствия нормальной воспалительной реакции. Характерно типичное лицо, воздушная киста легкого.

Г. Синдром «ленивых лейкоцитов» - дефект генов мембранных молекул адгезии, что приводит к выраженным нарушениям хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов/макрофагов, а также их взаимодействий с клетками других типов. Клинически проявляется у детей в виде тяжелых повторных инфекций, особенно в виде микроабсцессов, сопровождается тяжелой нейтропенией.

Дефекты системы комплемента являются наиболее редкой разновидностью первичных ИД (1–3%). Описаны наследственные дефекты практически всех компонентов системы комплемента. Наиболее часто встречается дефицит С2-компонента. Дефекты ранних фракций комплемента (С1–С4) сопровождаются высокой частотой аутоиммунных заболеваний, в т. ч. системной красной волчанки. Дефекты терминальных компонентов (С5–С9) предрасполагают к развитию тяжелых инфекций, вызванных представителями рода Neisseria. Дефицит С3-компонента часто сопровождается тяжелыми рецидивирующими инфекциями: пневмонией, менингитом, перитонитом. Некоторые больные с дефицитом С2, С4, С9 не имеют никаких клинических проявлений.

А. Ангионевротический отек В основе заболевания лежит снижение концентрации и/или активности С1-ингибитора — практически единственного ингибитора системы комплемента, а также калликреин-кининовой системы. Тип наследования аутосомно-доминантный. Частота инфекционных проявлений у больных может быть несколько повышена, однако основным симптомом являются рецидивирующие отеки конечностей, брюшной полости, лица и гортани. Отеки могут возникать самопроизвольно, а также провоцироваться стрессом, минимальной травмой, инфекцией. В патогенезе отеков лежит образование вазоактивных веществ, отличных от гистамина, в связи, с чем терапия антигистаминными препаратами и глюкокортикостероидами при этом состоянии неэффективна.

ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСНОВНУЮ ПАТОЛОГИЮ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЗАЩИТЫ

Ваш ответ :  гранулоцитопении, нейтрофилопении дефекты фагоцитоза  дефициты системы комплемента

Ваш ответ верен! Ваш ответ верен! Ваш ответ верен!

Клинические особенности некоторых первичных ИД

Данные обследования	Предварительный диагноз
Врожденные пороки сердца, гипопаратиреоидизм, типичное лицо	Синдром Ди Джорджи
Холодные абсцессы, типичное лицо, воздушная киста легкого	Гипер-IgE-синдром (Джоба)
Экзема+тромбоцитопения	Синдром Вискотта-Олдрича
Атаксия+телеангиоэктазия	Синдром Луи-Бара
Частичный альбинизм глаз и кожи, гигантские гранулы в фагоцитах	Синдром Чедиака-Хигаси
Отсутствие тени тимуса при рентгеноскопии, анормалии в развитии ребер	Дефект аденозиндезаминазы
Поражения кожи и слизистых кандидами, аутоиммунные эндокринопатии	Хронический кожно-слизистый

ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Это нарушения в иммунной системе, не являющиеся результатом генетических дефектов. Иммунологическая недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему.

I. По скорости развития вторичные ИД подразделяются на:

– острые (обусловлены острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией и др.);

– хронические (развиваются на фоне хронических воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опухолей и т. д.).

II. По локализации дефекта:

1) нарушение клеточного иммунитета (Т-звена);

2) нарушение гуморального иммунитета (В-звена);

3) нарушение системы фагоцитов;

4) нарушение системы комплемента;

5) комбинированные дефекты.

Этиология и патогенез вторичных иммунодефицитов

Инфекционные заболевания:

– вирусные инфекции (СПИД, корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, герпес, вирусные гепатиты и др.);

– бактериальные инфекции (стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др.);

– протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т. д.).

При бактериальных инфекциях экзо- и эндотоксины микроорганизмов способны подавлять фагоцитоз, влиять на внутриклеточные биохимические процессы. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают вирусные инфекции, около 90 % которых сопровождается транзиторной иммунодепрессией. Некоторые вирусы могут непосредственно поражать лимфоциты (вирус Эпштейна–Барр, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция).

Нарушения питания:

– дефицит белка (голодание, недостаточное содержание в пище, нарушение всасывания, нефротический синдром);

– дефицит микроэлементов (железо, цинк, медь, селен);

– дефицит витаминов (ретинол, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, фолиевая кислота).

Может наблюдаться снижение количества лимфоцитов и уровня Ig, нарушение функции Т-лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности. Иммунная функция нормализуется при восстановлении пищевого баланса.

Травмы и хирургические вмешательства:

Это связано с нарушением обмена веществ и интоксикацией организма, и с тем, что во время травм или операций надпочечники выделяют большие количества гормонов, которые угнетают функцию иммунной системы.

Интоксикации:

Эндогенные интоксикации (почечная и печеночная недостаточность). Циркулирующие токсические вещества вызывают нарушение иммунного ответа. Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, характеризуются подавлением функций Т-лимфоцитов, угнетением синтеза антител и активности нейтрофилов. При печеночно-клеточной недостаточности нарушение метаболических процессов приводит к повышению уровня эндогенных глюкокортикоидов.

Экзогенные интоксикации (хронический алкоголизм). Длительное употребление этанола приводит к подавлению всех видов и реакций иммунитета.

Внешние повреждающие факторы:

Физические факторы (ионизирующие, электромагнитные, ультрафиолетовые излучения, высокая и низкая внешняя температура). Ионизиующая радиация вызывает нарушение клеточного деления, мутации и активацию апоптоза в клетках иммунной системы, вследствие чего развивается повышенная восприимчивость к инфекциям.

Химические вещества.

Полициклические ароматические углеводороды оказывают следующий эффект:

– бензпирены уменьшают образование антител;

– бензантрацены снижают активность цитотоксических T-лимфоцитов;

– бензол вызывает лимфопению.

Полигалогенированные ароматические углеводороды:

– полихлорированные бифенилы уменьшают активность T-лимфоцитов;

– полихлорированные дибензофураны и полихлорированные бензодиоксины подавляют клеточный иммунитет.

Ароматические амины:

– бензидин подавляет клеточный иммунитет.

Ксенобиотики с эффектами эстрогенов:

– диэтилстильбэстрол подавляет активность NK-клеток и образование антител.

Пестициды:

– хлорорганические соединения (в т. ч. дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ)) вызывают лимфопению;

– фосфорорганические соединения вызывают атрофию вилочковой железы, уменьшают активность T-лимфоцитов, подавляют образование антител;

– метилизоцианат увеличивает количество T-лимфоцитов, но подавляет их активность.

Содержащие металлы органические соединения:

– метилированная ртуть угнетает активность системы комплемента;

– диметилнитрозамин подавляет образование антител.

Тяжелые металлы:

– мышьяк, кадмий, медь, золото, железо, свинец, цинк подавляют кроветворение в костном мозге, вызывают лимфопению;

– асбест подавляет все виды иммунитета.

Токсины грибов:

– охратоксин (продуцируются грибами Aspergillus ochraceus и Penicillium viridicatum) подавляет образование антител;

– трихотецены (продуцируются грибами Fusarium sporotrichiella) подавляют клеточный и гуморальный иммунитет, вызывают агранулоцитоз.

Ятрогенные факторы:

Угнетение функции иммунной системы может быть следствием применения химиопрепаратов, цитостатиков, кортикостероидной терапии.

Стрессовые воздействия (психические травмы, физические перегрузки). При стрессовых воздействиях надпочечники выделяют большие количества гормонов, которые подавляют функцию иммунной системы. Глюкокортикоиды угнетают активность клеток лимфоидного ряда, тормозят созревание и дифференцировку как Т-, так и B-субпопуляций лимфоцитов, вызывают апоптоз лимфоидных клеток и тем самым снижают количество лимфоцитов в крови. Глюкокортикоиды также тормозят продукцию антител B-лимфоцитами и плазматическими клетками, уменьшают продукцию лимфокинов и цитокинов разными иммунокомпетентными клетками, угнетают фагоцитарную активность лейкоцитов.

Злокачественные опухоли, лимфопролиферативные процессы.

В механизмах иммуносуппрессии при развитии злокачественных новообразований имеет значение непосредственное замещение красного костного мозга опухолевыми клетками. Наиболее выраженное снижение иммунитета наблюдается в случае злокачественных заболеваний крови (лейкозы, лимфомы, тимома, лимфогранулематоз и др.).

Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение). При сахарном диабете снижаются адгезивные и бактерицидные свойства лейкоцитов, нарушается хемотаксис, недостаточность микроциркуляции приводит к изъязвлению кожных покровов, вследствие чего развивается предрасположенность к грибковым и бактериальным инфекциям. У больных с ожирением наблюдается ИД, преимущественно связанный с нарушением функции Т-лимфоцитов и фагоцитоза, поэтому повышена частота грибковых и стрептококковых кожных заболеваний.

Физиологические ИД. Снижение иммунной защиты у лиц старческого возраста, беременных женщин и детей связано с возрастными и физиологическими особенностями организма этих категорий людей.

КАКИМ ОБРАЗОМ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ПОДАВЛЯЮТ ИММУННИТЕТ

Ваш ответ :  угнетают пролиферацию лимфоидной ткани угнетают клеточный иммунитет угнетают гуморальный иммунитет

Ваш ответ верен! Ваш ответ верен! Ваш ответ верен!

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)

Самостоятельная нозологическая форма вторичных иммунодефицитов, вызываемая лентивирусом – вирусом иммунодефицита человека, ВИЧ-1 (HIV-1 — от англ. Human iunodeficiency virus).

По данным ВОЗ в последние годы за каждые полгода количество лиц с зарегистрированными случаями СПИДа удваиваются. Особенно широко СПИД распространен среди гомосексуальных, бисексуальных мужчин и наркоманов (как мужчин, так и женщин), пользующихся общими шприцами для внутривенного введения наркотиков. СПИД встречается среди реципиентов гемотрансфузий и детей, родители которых больны СПИДом.

В организм вирус поступает с кровью и её компонентами, с клетками при пересадке органов и тканей, при переливании крови от больных СПИДом, со спермой и слюной через повреждённые слизистые оболочки или кожу. Далее вирус внедряется в клетки человека, особенно в Т-лимфоциты-хелперы, бо­гатые рецепторами CD4 (к которым гликопротеиды вирусной оболочки имеют высо­кий аффинитет), а также в моноциты, гистиофаги, клетки нейроглии и даже нейроны.

Вирус можно обнаружить в циркулирующей крови, слюнных железах, простате, яичках.

Возможна передача ВИЧ через плаценту от беременной к плоду с последующим развитием СПИДа у ребёнка. Уже через 1,5-2 мес после рождения (или позже) у ре­бёнка обнаруживают антитела к ВИЧ-1.

Патогенез

ОСНОВНЫЕ СТАДИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ СПИДа

1)        инкубационный период или первичная латентная стадия (серонегативная)

2)        стадия выраженной вирусной репродукции и первичного иммунного ответа (серопозитивная)

3)        стадия гиперреактивности гуморального иммунитета

4)        стадия компенсированного иммунодефицита гуморального иммунитета

6)        стадия выраженного угнетения клеточного иммунитета и начала декомпенсации

7)        стадия полного отсутствия реакций ГЧЗТ и развития локальных оппортунистических инфекций

8)        терминальная стадия с глубоким нарушением клеточного и гуморального иммунитета и генерализованными оппортунистическими инфекциями

 Вирус фиксируется к антигену CD4 (на поверхности макрофагов, микроглии и В-лимфоцитов). Однако лишь Т-хелперы погибают в результате вирусной инфекции. Попавший в организм ВИЧ прикрепляется к клеточной мембране, сливается с ней путём объединения мембран или попадает в клетку путём пиноцитоза.

Затем происходит освобождение от вирусной оболочки, вследствие чего вирусная РНК выходит из сердцевинной структуры. Под влиянием вирусного фермента обратной транскриптазы вирусная РНК становится матрицей для синтеза двунитевой ДНК, которая попадает в ядро.

Далее происходит интеграция вирус-специфической ДНК в хромосомы клетки хозяина и переход ВИЧ в следующие клеточные генерации при каждом клеточном делении.

Массовая гибель Т-хелперов происходит в связи с взаимодействием вирусного белка на поверхности заражённых клеток с CD4 на поверхности незаражённых кле­ток. Одна заражённая клетка может таким путём присоединить к себе до 500 незара­жённых. Образуется гигантская многоярусная нежизнеспособная структура, что уси­ливает эффект гибели клеток у больных СПИДом.

Инфицированные клетки, особенно Т-хелперы, в последующем погибают вслед­ствие их лизиса. Одновременно уменьшается количество естественных Т-киллеров (NK). В итоге развивается прогрессирующая лимфопения со снижением функцио­нальной активности NK и Т-хелперов.

Наконец, клетки гибнут из-за деятельности самой иммунной системы. Начиная со 2-4-й недели после заражения развивается иммунный ответ хозяина на инфициро­вавший вирус.

Другое направление иммунного ответа — синтез аутоантител к лимфоцитам (из­бирательно к Т-хелперам). При инфицировании вирусом Т-хелперы экспрессируют антиген, становящийся мишенью для аутоантител. Иммунный ответ против этого белка усугубляет деструкцию Т-клетки, что сопровождается прогрессированием за­болевания.

Результаты этих иммунных перестроек следующие:

■ развитие и рецидивирование разнообразных вторичных, как правило, тяжёлых инфекций;

■  формирование и прогрессирование лимфоретикулярных и других опухолей (саркома Капоши, тимома и др.);

■  ослабление (вплоть до исчезновения) аллергических реакций замедленного ти­па;

■  возникновение и прогрессирование аутоиммунных заболеваний;

■  формирование и усиление реакции «трансплантат против хозяина»;

■  нарастание частоты сывороточной болезни при лечении у-глобулином и т.д.

Классификация и принципы лечения СПИДа

Клинические типы заболевания

• Легочный тип. Он проявляется гипоксемией, болями в груди, рассеянными легочными инфильтратами на рентгенограммах легких. Характеризуется развитием пневмоний, наиболее часто вызываемых Pneumocystis carinii. Заболевание отличается высокой летальностью. Нередко при ВИЧ-инфекции пневмонии могут провоцироваться цитомегаловирусом или Legionella pneumophila. Поражение бронхолегочного аппарата - одно из самых постоянных и частых проявлений ВИЧ-инфекции.

• НейроСПИД - преимущественное поражение центральной нервной системы (встречается в 30 % случаев заболевания). Этот тип заболевания может протекать в следующих формах:

−         абсцессы, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, подострый энцефалит;

−         опухоли - первичная и вторичная лимфомы головного мозга;

−         сосудистые осложнения - небактериальный тромботический эндокардит, церебральная геморрагия, связанная с тромбоцитопенией;

−         поражение ЦНС с очаговыми мозговыми повреждениями и асептическим менингитом.

• Желудочно-кишечный тип. У больных этой формой ВИЧ-инфекции отмечают выраженную диарею, нарушения всасывания и стеаторею. У всех больных выявляются гистологические изменения биоптатов тощей и прямой кишки (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой регенерацией клеток в области основания крипт. Как правило, из оппортунистических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспоридиоз. Поражения ЖКТ, как и легких, являются одной из основных причин смерти при ВИЧинфекции.

• СПИД, ассоциированный с лихорадкой неясного генеза. Характеризуется уменьшением массы тела, недомоганием, слабостью. Клинически этот тип характеризуется диссеминированной инфекцией, вызванной микобактериями, обнаруживаемыми в крови, моче, мокроте, костном мозге, лимфатических узлах, печени, легких.

• Диссеминированная форма. У части больных с развернутой картиной ВИЧ-инфекции отмечаются нефротический синдром с почечной недостаточностью, поражения органа зрения. Поражения кожи при этом чаще всего проявляются саркомой Капоши, васкулитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут иметь место и другие генерализованные инфекции.

Принципы лечения ВИЧ-инфекции основаны на политерапии, т.е. на применении комплекса последовательно назначаемых, различных по строению, механизмам и эффектам действия следующих фармакологических средств:

■  нейтрализующих вирус СПИДа;

■  предотвращающих проникновение вируса в клетки организма;

■  ингибирующих ранние этапы интеграции вирусной ДНК в геном клетки организма-хозяина;

■  действующих в постинтегральной фазе жизни вирусных частиц;

■  влияющих на отпочковывание (образование) вирусных частиц;

■  действующих на заражённые вирусом клетки организма;

■  активирующих или модулирующих различные звенья иммунной системы;

■  обладающих способностью подавлять возбудители вторичной инфекции (например, другие вирусы и различные патогенные бактерии, грибы, простей­шие и паразиты);

■  ослабляющих расстройства различных физиологических и функциональных си­стем;

■  активизирующих механизмы зашиты, компенсации и приспособления.

 

КАКОЕ ЗВЕНО ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПОВРЕЖДАЕТСЯ ПЕРВЫМ ПРИ СПИДе

Ваш ответ : клеточное

Ваш ответ верен!

Последствия и принципы терапии ИД

Патофизиологические последствия при первичных и вторичных ИД в 80–90% случаев проявляются в виде инфекционного синдрома. Гуморальный ИД проявляется частыми бактериальными инфекциями. Клеточный ИД проявляется вирусными и грибковыми заболеваниями. Дефицит компонентов комплемента – иммунокомплексной патологией (ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Дефицит фагоцитоза (стафиллококковая, грибковая инфекции, болезнь легионеров).

          Принципы терапии ИД

При первичном ИД производят трансплантацию тимуса безтимусным детям, трансплантацию костного мозга детям с тяжёлой комбинированной иммунокомплексной недостаточностью. При вторичном ИД (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, иммуносупрессанты) лечение основного заболевания.

Задание 1

В клинику детских болезней поступил Костя Н., 8 лет. Его родители встревожены частым развитием у ребенка отитов, ангин, ринитов, конъюктивитов, бронхитов, пневмоний, энтероколитов. Настоящая госпитализация связана с подозрением на развитие эндокардита и сепсиса. С рождения на коже имеются сосудистые звездочки, походка мальчика неустойчивая, присутствует неловкость при движении.

При обследовании: лейкопения за счет значительного снижения числа лимфоцитов, в основном Т-лимфоцитов и в меньшей мере – В-клеток; уменьшение содержания в крови IgA и IgЕ (на 40 и 50% от нормы соответственно), уровень IgG – на нижней границе нормы. В крови определяется  - α-фетопротеин.

Предположите, к какому типу ИД относится данная патология (выберите верное: синдром Вискотта-Олдрича, синдром Луи-Бар, болезнь Брутона, СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита, гранулематозная болезнь, ВИЧ)

Ваш ответ : синдром Луи-Бар

Верно!

Задание 2

Нарушение клеточного и гуморального ответа имеет важное значение в  иммунопатологических процессах. По современным представлениям в иммунном ответе преимущественно участвует три типа клеток: Т-, В-лимфоциты и А-клетки (макрофаги). Характерной особенностью популяции лимфоцитов является их неоднородность, обусловленная разнообразием выполняемых ими функций: иммунологическое распознавание, реакция отторжения трансплантатов и опухолей, лизис клеток-мишеней,  осуществление реакций ГЧЗТ, обеспечение процессов клеточной кооперации, синтез антител, цитокинов, регуляция интенсивности иммунного ответа, формирование иммунной памяти. Нарушение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов может служить этиологическими и патогенетическими факторами развития различных заболеваний

Назовите иммунодефициты, связанные с дефектом в системе неспецифической защиты

дефекты системы комплемента

мембранопатии

фагоцитарная недостаточность

гранулоцитопении

дефицит неспецифических факторов иммунитета (интерферона, лизоцима и др.)

Назовите иммунодефициты, связанные с дефектом в системе неспецифической защиты

Ваш ответ :  дефицит неспецифических факторов иммунитета (интерферона, лизоцима и др.) фагоцитарная недостаточность дефекты системы комплемента гранулоцитопении

Верно! Верно! Верно! Верно!

Задание 3

Больная М, 45 лет, госпитализирована с жалобами на резкое снижение веса, учащение стула до 8-10 раз в сутки. При осмотре больная пониженного питания,  при пальпации определяется значительное увеличение подчелюстных, подмышечных и паховых лимфоузлов. На  слизистой оболочке рта наблюдаются белые пятна. В иммунограмме определяется соотношение Т-хелперы: Т-супрессоры - 1:10. Из анамнеза известно, что  больной 6  месяцев назад была перелита кровь.

Предположите вид ИД (выберите верное: синдром Вискотта-Олдрича, синдром Луи-Бар, болезнь Брутона, СПИД, гранулематозная болезнь, ВИЧ)

Ваш ответ : СПИД

Верно!