V. Вспомогательные материалы по теме.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

Хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой обо­лочки толстой кишки.Относится к группе тяжелых воспалительно-деструктив­ных поражений ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (15-20% cлучаев).

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 4-10 на 100 000 жите­лей в год. Встречаемость (численность больных) 40-117 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

1. Генетические влияния (напр. повышенная семейная предрасположенность).

2. Диетический фактор? (пищевые аллергены).

3. Инфекции? (бактерии,вирусы).

4. Вредные факторы окружающей среды.

5. Иммунологический дефект? (нарушение регуляции, патологическая иммуно­толерантность).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обостре­ния).

Клиническая картина. Обострения, сменяющиеся бессимптомными интерва­лами; очень редко хроническая непрерывно текущая форма.

1. Кишечные симптомы:

- понос, содержащий маркоскопически видимые кровь и слизь;

- боли в животе, иногда тенезмы;

- боли при надавливании, при пальпации, особенно в левом нижнем отделе живота.

2. Внекишечные симптомы:

- анемия, лихорадка;

- снижение веса, чувство болезни;

- артрит;

- узловатая эритема;

- глазная симптоматика.

3. Сопутствующие заболевания:

- первично склерозирующий холангит;

- амилоидоз, заболевания печени;

- сочетание с болезнью Бехтерева.

Лабораторная диагностика.

1. Определение активности:

• повышены СОЭ, лейкоциты крови, протеины острой фазы, С-реактивный протеин, орозомукоид (кислый а-гликопротеин);

• понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты: понижено содержание альбумина, гемоглобина, ретикулоцитов, железа, ферритина, электролитов.

3. Исключение инфекционной этиологии: серологическое выявление возбудителя (титр антител), прямое выявле­ние возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем биопсии слизистой оболочки.

Инструментальная диагностика:

Эндоскопия.

Активная стадия:

- покраснение, утрата сосудистого рисунка;

- зернистость слизистой оболочки;

- ранимость при контакте, петехии, кровоточивость;

- слизь, гной;

- плоские, сливные, поверхностные изъязвления слизистой оболочки;

- псевдополипы (воспалительного характера);

- непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении, "возвратный илеит".

Неактивная стадия:

- бледная,атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина:

- слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы;

- изъязвления, "пуговичные язвы";

- псевдополипы;

- потеря гаустрации, "феномен садового шланга".

Гистология:

- непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой;

- абсцессы крипт;

- уменьшение числа бокаловидных клеток.

Степень тяжести обострения.

1. Легкое обострение: менее 4 опорожнений кишечника в сутки, мало крови и слизи, отсутствие лихорадки и тахикардии,в тоже время умеренная ане­мия, недомогание отсутствует.

2. Обострение средней тяжести: 5-8 раз в сут жидкий, кровянистый и сли­зистый стул, температура < 38 C, недомогание.

3. Тяжелое обострение: > 8 раз в сут кровянистый понос, температура > 38 С, анемия. Пациент тяжело болен.

Дифференциальная диагностика.

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, йерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит, радиогенный колит, коллагенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Осложнения течения заболевания.

1. Перфорация (3%),часто приводит к смерти.

2. Мегаколон токсической этиологии (2-13%), может дополнительно ослож­няться перфорациями. Состояние обычно тяжелое,с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен ле­тальный исход. Лечение - интенсивная медикаментозная терапия в тече­нии 48-72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение - показание к не­медленной тотальной колэктомии.

3. Массивное кровотечение из толстой кишки ( кровопотеря не менее 300-500 мл/сут).

4. Стриктуры (5-20% случаев).

5. Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:

- тяжелым недомоганием;

- септико-токсической картиной заболевания;

- тяжелой внекишечной симптоматикой.

6. Возникновение карциномы толстой кишки (фактор риска):

- длительность > 10 лет;

- распространенное поражение толстой кишки, частые обострения;

- выявление дисплазий.

Хирургическое лечение.

Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоро­течности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, малигнизация), а также при длительно протекаю­щем язвенныом колите, при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки. Различают следующие группы оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы.

2. Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия.

3. Восстановительно-реконструктивные - наложение илеоректального или илеосигмовидного анастомоза.

Прогноз. Примерно у 10% больных не возникает повторных атак. Дли­тельное течение наблюдается у 10% больных. Повторные ремиссии и обостре­ния возникают примерно у 70-80% больных; в дальнейшем приблизительно у 20% подобных пациентов возникает необходимость в тотальной колэктомии.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА).

Хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражаю­щее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ. Впервые его описал Крон в 1932 году как терминальный илеит. В 1934 году Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке.

Наиболее часто поражается тонкая кишка (25% случаев), тонкая кишка в сочетании с толстой в 50% случаев, только толстая - в 25-30% случаев.

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 2-4 на 100 000 жи­телей в год; встречаемость (численность больных): 30-50 на 100 000 жите­лей.

Этиопатогенез:

1. Бактерии? (микобактерии, псевдомонас).

2. Вирусы?

3. Аллергия к продуктам питания (очищенный сахар,консервирующие средства, инородные протеины и др).

4. Факторы окружающей среды (курение, промышленность).

5. Генетические факторы (семейная предрасположенность, повышенная часто­та в некоторых этнических группах).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обостре­ние).

7. Патологическая иммунная реакция кишечника.

Клиническая картина.

1. Кишечная симптоматика:

- боли в животе,особенно после еды;

- поносы, кровь в стуле (редко);

- симптомы нарушения всасывания;

- повреждения в анальной области.

2. Внекишечная симптоматика:

• анемия, лихорадка;

• общее недомогание,снижение веса;

• артрит;

• узловатая эритема;

• вторичная аменоррея;

• афтозный стоматит;

• глазная симптоматика.

Клинические данные:

- давящая боль / болезненность при пальпации в области пупка;

- резистентность при пальпации;

- объемное образование;

- анальная фистула, абсцедирующий перипроктит;

- желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Лабораторная диагностика:

1. Диагностика активности:

- повышены СОЭ,лейкоциты,С-реактивный белок,орозомукоид, протеины ос­трой фазы;

- понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты:

- альбумина,железа,ферритина, витамина В-12, фолиевой кислоты, цинка, магния.

3. Исключение инфекционной этиологии:

- серологическое выявление возбудителя (титр антител);

- прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки;

- путем биопсии слизистой.

4. Специальные исследования:

- SeHCAT-тест (абсорбция желчных кислот);

- дыхательный тест с H ;

- тест Гордона (чреспросветная потеря белка);

- тест Шиллинга (ресорбция витамина В-12).

Диагностика.

Эндоскопия:

- афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке;

- фиссуральные язвы;

- рельеф булыжной мостовой;

- сужение просвета, стенозирование;

- сегментарное, прерывистое распространение в кишке;

- прямая кишка не повреждена (80%).

Рентгенологическое исследование:

- изъязвления (афты);

- рельеф булыжной мостовой;

- отсутствие растяжение кишки;

- феномен дистанции (утолщение стенки);

- асимметричное сморщивание брыжейки;

- выявление фистул;

- сужение просвета, стеноз (нитевидный);

- сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Гистология:

- лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, прерывистое распространение

- очаговая лимфоидная гиперплазия;

- фиброзирование свех слоев стенки;

- трещины;

- эпителиоидные гранулемы (30-60%) в подслизистом слое;

- изредка абсцессы крипт;

- сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка). Эхография:

- кокарды (утолщение стенки кишки);

- объемное образование;

- абсцессы в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика:

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, йерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Ишемический, радиогенный, коллагенный колит.

4. Язвенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Осложнения течения заболевания:

Частые:

1. Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью.

2. Перфорация и перитонит.

3. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс.

4. Септико-токсическая клиническая картина.

5. Неэффективность медикаментозной терапии.

6. Поражения аноректальной области.

Фистулы:

1. Висцеро-висцеральные.

2. Висцеро-кутанные.

4. Висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей).

5. Ректо-вагинальные.

Редкие:

1. Тяжелое кровотечение.

2. Токсический мегаколон. 3. Обструктивные уропатии.

4. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания.

5. Карцинома кишки.

Лечение.

I.Показания к плановой операции:

1. Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжелом течении процесса и частых рецидивах болезни.

2. Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся к полной непроходимости.

3. Развитие рака на фоне болезни Крона.

II. Показания к срочной операции:

1. Повторяющееся и прогрессирующее профузное кровотечение.

2. Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии.

3. Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

Виды оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшных ин­фильтратах.

2. Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах ма­лой протяженности.

3. Востановительно-реконструктивные операции.

Лечение осложнений заболевания.

К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадащему принципу - резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно, необ­ходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение пораженного участка кишки.

Прогноз. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, в процесс вовле­каются новые участки ЖКТ. Примерно 50% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течении 5 последующих лет опять подвергаются операции. вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей опера­ции - от 35 до 50%.

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Частота. Дивертикулез встречают примерно у 50% лиц старше 60 лет. У женщин заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Грыжевая теория - одна из наиболее распрос­траненных. Согласно этой теории, причина образования выпячиваний - деге­неративные изменения соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма. Большое значение имеет нарушение пропульсив­ной функции толстой кишки, ведущее к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Бли­зость к кровеносным сосудам объясняет склонность дивертикулов к кровоте­чениям.

Морфология. Дивертикулы ободочной кишки представляют выпячивание се­розной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разво­локненной мышечной оболочки (так называемые ложные или приобретенные ди­вертикулы).

Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболева­ния.

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречают у 1/3 обследованных больных, выявляют случайно.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула.

3. Дивертикулез с оложненным течением.

а. Дивертикулит встречают примерно у 25% больных с дивертикулезом. Обычны микроперфорация (редко открытая перфорация) с перидивертику­лярным абсцессом. Симптомы: боли в левой нижней части живота, лихо­радка и запор. Наличие характерных болей в левой нижней части живо­та и лейкоцитоза дает основание определять состояние как "левосто­ронний аппендицит". в большинстве случаев эффективны антибиотикоте­рапия, внутривенное введение жидкостей и разгрузка кишечника. При развитии абсцесса может возникнуть свищ в мочевой пузырь или влага­лище.

б. Перфорация.

в. Кровотечение возникает в 20-25% случаев (обычно быстрое, безболез­ненное и не связанное с напряжением). Иногда возникает необходи­мость в переливании крови. В большинстве случаев проведение гемос­татической терапии останавливает кровотечение. Артериография или изотопное сканирование при помощи меченных технецием эритроцитов

позволяет выявить источник кровотечения и делает возможной (при необходимости) сегментарную резекцию.

г. Кишечная непроходимость.

д. Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи.

Диагностика.

1. Контрастное рентгенологическое исследование - ирригоскопия (как в ос­тром,так и в холодном периоде).При подозрениях на дивертикулит ис­пользуют водорастворимое рентгеноконтрастное вещество.

2. КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишеч­ной стенки и околокишечных тканей. В острых случаях КТ - долее пред­почтительный метод диагностики, чем ирригоскопия.

3. Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия).Колоноскопия может стать решающим методом выявления источника кровотечения.

4. Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.

5. Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

6. Общий анализ крови информативен при развитии острого воспаления, поз­воляет также определить объем кровопотери.

Дифференциальная диагностика.

1. Синдром раздраженной толстой кишки.

2. Рак толстой кишки.

3. Гранулематозный колит.

Лечение.

I. Консервативное:

1. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, выявляемый случайно, не требует специального лечения. Рекомендуют богатую клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания.

2. При дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями приме­няют комплекс лечебных мероприятий: назначают специальную диету, спазмо­литические и противовоспалительные средства, препараты, регулирующие стул, и средства, применяемые при дисбактериозе кишечника.

II. Хирургическое лечение.

При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориенти­руются на клиническую картину.

Показания:

1. Осложнения дивертикулеза, представляющие непосредственную угрозу для жизни больных: перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная неп­роходимость, профузное кровотечение.

2. Наличие коловезикальных и других свищей.

3. Образование хронического инфильтрата, симулирующего опухоль.

4. Хронические дивертикулы, сопровождающиеся частыми обострениями.

5. В настоящее время все чаще применяют и при неосложненном, но клиничес­ки выраженном дивертикулезе, не поддающимся комплексному консерватив­ному лечению.

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от харак­тера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны са­мих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифо­кального воспаления или перитонита. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с наложением первичного анастомоза. Та­кую операцию выполняют приблизительно через 6-12 нед после купирования острого приступа дивертикулита. выбор операции при перфорации кишки при остром дивертикулите должен быть строго индивидуален.

1. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза. Эта операция - наиболее эффективный метод лечения при возникновении мес­тных отграниченных абсцессов при перфорации дивертикула. Наличие от­граниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения пер­вичного анастомоза, если участки кишки6 участвующие в наложении анас­томоза, не вовлечены в воспалительный процесс и сопротивляемость орга­низма не снижена.

2. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выве­дением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты.

3. Резекция сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием периферического сегмента кишки (операция Гартмана) - метод выбора в тех случаях, когда у хирурга есть сомнения в хорошем заживлении анас­томоза.

4. Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса.

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Полип - опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.

Частота выявления и локализация.

1. Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80%.

2. Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках.

3. Большинство авторов отмечает преобладание полипов толстой кишки у муж­чин.

Этиология. Общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов нет. Распространена воспалительная теория: полипы - результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование вследствие вос­палительного процесса.

Классификация.

1. Воспалительные полипы - разрастания слизистой оболочки в ответ на ос­трое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неоплас­тическим образованиям.

2. Гиперпластические полипы - опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых больных). Гиперпластичес­кие полипы - наиболее часто встречаются у взрослых. Их также не отно­сят к неопластическим образованиям.

3. Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их со­четании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого эле­мента. Юношеские полипы - наиболее характерные представители гамартом­ных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим об­разованиям.

4. Аденоматозные полипы - предраковое заболевание. Вероятность малигниза­ции аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов.

а. тубулярные (трубчатые) аденомы - образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью.

б. ворсинчатые аденомы характеризуются наличием множественных ветвеподобных выростов на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессим­птомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью темной крови и гипокалиемия. вследствие выраженной насыщенности ворсинча­тых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы.

в. трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом.

Злокачественное перерождение. Приблизительно в 95% случаев колорек­тальный рак возникает из полипов. Сроки, в течении которых из полипа мо­жет возникнуть рак, колеблется от 5 до 15 лет.

Лечение.

1. Полипы, имеющие "ножку", удаляют петлевой электрокоагуляцией при коло­носкопии.

2. Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путем вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют оперативным путем. При выборе объема резекции пораженной кишки исхо­дят из онкологических требований к подобным операциям.

3. Карцинома, ассоциированная с аденоматозным полипозом, может быть ло­кальной, и ее исключение требует тщательного гистологического исследо­вания срезов всего полипа. При злокачественной трансформации "ножки" полипа показана сегментарная резекция кишки.

4. Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы всречаются в 20% слу­чаев, а несинхронные (разновременные) поражения - примерно в 30% слу­чаев. Это определяет необходимость проведения ирригоскопии, полной ко­лоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие три года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь.

5. У близких родственников больного с полипами или карциномой толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4-5 раз.

СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА.

I. Диффузный семейный полипоз - аутосомное доминантное заболевание, ха­рактеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. Приблизительно 50% детей у родителей, пораженных семей­ным аденоматозным полипозом, наследуют это заболевание. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно проявляются в молодом возрас­те. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно.

Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных ДСП - кро­вотечение, диарея и боли в животе.

Диагноз подтверждают при выполнении колоноскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи.

Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направ­лено на полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций:

1. Проктоколэктомия - удаление всех отделов толстой кишки с одновремен­ной экстирпацией прямой кишки. Показание - тотальное поражение полипа­ми всех отделов толстой кишки в сочетании с раковой опухолью нижней трети прямой кишки.

2. Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки.Показание - пора­жение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью, расположенной на 6-7 см выше края задне­го прохода.

3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки.

4. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмовидного анастомоза показана в тех случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или еди­ничные полипы удалены.

Синдром Гарднера - разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу с различной частотой проявления заболе­вания.

Клиническая картина. С-м Гарднера характеризуется полипозом ободоч­ной и прямой кишок. При этом полипы нередко встречаются в тонкой кишке и желудке. Кроме того, при с-ме Гарднера полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, анома­лия зубов, периампулярный рак, рак щитовидной железы.

Лечение оперативное, аналогично тому, что описано при диффузном се­мейном полипозе. Кроме того, необходимы постоянное наблюдение за верхни­ми отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.

Синдром Пейтца-Егерса - аутосомное доминантное заболевание. Клиническая картина.Гамартомные полипы по всему ЖКТ с небольшим рис-

ком малигнизации. Пигментация кожи и слизистых оболочек в области щек, губ и на пальцах. Клинические симптомы могут быть такие же, как и при ки­шечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе.Возможны рециди­вирующие желудочно-кишечные кровотечения.

Лечение - удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объеме.

Синдром Тюрко - семейный полипоз с наличием аденом толстой кишки в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС; характеризуется высоким рис­ком малигнизации.

Ювенильный полипоз. Кровотечения из полипов толстой, тонкой кишки и желудка. Риск развития злокачественного заболевания несколько увеличи­вается в более позднем возрасте.

Синдром Кронкхайта-Кэнада - редкое сочетание полипов кишечника с алопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей.

ГЕМОРРОЙ.

Расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней части прямой кишки. До 60% населения отмечают как минимум однок­ратно признаки геморроя. Геморроидальные узлы образуются из трех ра­дикально расположенных артериовенозных образований (пещеристых тел прямой кишки, чаще на 3, 7 и 11 часах) при их врожденной или приобретенной ги­пертрофии. Они состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Классификация.

1. По этиологии:

- врожденный (или наследственный);

- приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

2. По локализации:

- внутренний (подслизистый);

- наружный (подкожный);

- межуточный (под переходной складкой).

3. По клиническому течению:

- острый (осложненный:кровотечением,воспалением узлов,тромбозом, выпа­дением - три степени, ущемлением, некрозом узлов, воспалением окру­жающей клетчатки);

- хронический (неосложненный).

Клиническая картина. Симптомы: перианальный зуд, кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или нес­колькими каплями в унитазе), боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Диагностика.

1. Наружный осмотр.

2. Пальцевое исследование прямой кишки.

3. Осмотр в зеркалах.

4. Ректороманоскопия для искючения сопутствующих заболеваний, в т.ч. проявляющихся кровотечениями.

5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение.

I. Консервативная терапия, направленная на ликвидацию воспалительных из­менений и регуляцию стула:

- щадащая диета;

- сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия;

- новокаиновые параректальные блокады по А.В.Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов;

- свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами;

- микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и т.д.;

- физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой;

- при отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его пос­ле проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течении 5-6 дней.

II. Оперативное лечение. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматри­вают при осложненном течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпаде­нии внутренних геморроидальных узлов.

1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внут­ренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ.

2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить

хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают воз­можности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лиги­рование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ е дает радикального излечения.

3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровоте-

чениями, не поддающимися консервативному лечению, показано опера­тивное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция, которую предложили Миллиган и Морган: удаление сна­ружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевяз­кой сосудистых ножек.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА.

Дефект стенки анального канала линейной илеит реугольной формы дли­ной 1-2 см, расположенной вблизи переходной складки, несколько выше ли­нии Хилтона и доходящей до прямокишечно-заднепроходной линии или распрос­траняющейся выше нее.

Занимает второе место по частоте среди аноректальных заболеваний, встречается в 60% случаев у женщин. Происхождение трещины связывают со многими причинами, но важнейшим фактором является травма слизистой обо­лочки анального канала каловыми массами, инородными телами, повреждение ее во время родов. Острая трещина имеет щелевидную форму, гладкие ровные края, дно ее составляет мышечная ткань сфинктера. При длительном течении патологического процесса происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, дно ее покрывается грануляциями и фибринозным налетом. В области наружного края трещины избыточная ткань формирует анальный (сто­рожевой) бугорок.Таким образом острая трещина превращается в хроническую, которая по сути дела представляет собой язву.

Наиболее частая локализация трещин ( на 12 по задней стенке и 6 ча­сах по передней) объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и 12 ч - худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой при прохождении каловых масс.

Для клинической картины анальной трещины характерна триада симпто­мов: боль во время во время и, особенно после акта дефекации; спазм сфин­ктера; скудное выделение крови. При осложнении хронической анальной тре­щины краевыми свищами появляются гнойные выделения, зуд, раздражение пе­рианальной кожи.

Дифференциальный диагноз.

- тромбоз внутренних геморроидальных узлов;

- острый криптит;

- хронический парапроктит;

- прокталгия;

- кокцигодиния;

- рак прямой кишки;

- туберкулезные и сифилитические язвы.

Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолоч­но-растительного характера с искючением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;сидячие ванночки со слабым раствором перманга­ната калия; свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт,микрок­лизмы с облепиховым маслом.

Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки.При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую под­кожную сфинктеротомию.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ(prolapsus recti) встречается в любом возрасте. Этиология и патогенез. Причины выпадения прямой кишки делятся на

предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят анато­мо-конституционные особенности, атонию мышц промежности, к производящим ­факторы,ведущие к повышению внутрибрюшного давления, дистрофию, травмы.

Существуют две теории развития выпадения: грыжевая и хронической

идиопатической инвагинации.

Классификация.

Различают четыре вида выпадения прямой кишки:

1. Выпадение заднего прохода - prolapsus ani.

2. Выпадение прямой кишки - prolapsus recti.

3. Выпадение заднего прохода и прямой кишки - prolapsus ani et recti.

4. Выпадение инвагинированной ободочной кишки - prolapsus coli invaginati.

Клиническая картина.Основная жалоба больных - выхождение прямой киш­ки во время дефекации, при физической нагрузке, ходьбе, кашле. В на­чальных стадиях заболевания после прекращения нагрузок кишка вправляется самостоятельно; в последующем ее приходится вправлять рукой. При выпаде­нии всех слоев прямой кишки развивается слабость запирательного аппарата и отмечается недержание газов и кала. При осмотре наблюдается зияние анальной щели, мацерация кожи промежности.Натуживание приводит к выпаде­нию прямой кишки. Длина выпавшего отрезка кишки иногда превышает 15 см, он может иметь различную форму: цилиндрическую, конусовидную, шарообраз­ную, неправильную. Иногда может возникнуть ущемление выпавшей кишки, соп­ровождающееся сильными болями и явлениями непроходимости. Длительное ущемление опасно развитием некроза кишечной стенки.

Диагноз ставится на основании клинических признаков, выявляемых при наружном осмотре и натуживании. Определяется выпадение слизистой по всей окружности или в каком-то одном сегменте. Поперечные складки слизистой свидетельствуют о выпадении всех слоев стенки кишки, если выпадает только слизистая, то складчатости почти нет. Характерным признаком при выпаде­нии слизистой оболочки прямой кишки является непосредственный переход ее в кожу. Дополнительно проводят ректороманоскопию, сфинкрерометрию, рен­тгенографию крестца и копчика.

Дифференциальный диагноз проводят с:

- пролабированием внутренних геморроидальных узлов;

- геморроем в стадии ущемления и воспаления;

- выпадением полипов прямой кишки или доброкачественных опухолей;

- выходящей из анального канала раковой опухолью прямой кишки.

Лечение выпадения прямой кишки у взрослых только оперативное. Извес­тные способы направлены на сужение заднего прохода, укрепление тазовой диафрагмы, внебрюшинную и чрезбрюшинную фиксацию прямой кишки. Наиболее эффективной операцией в настоящее время считается ректопексия по Зерени­ну-Кюммелю и ее модификации.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД.

Врожденный дефект развития кожи крестцово-копчиковой области. Пред­ставляет собой узкий канал, расположенный в межягодичной складке, нес­колько выше копчика, который слепо заканчивается в подкожной клетчатке. Он открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями, че­рез которые выделяются слущенные клетки эпителия, продукты деятельности желез, волосы. Канал никогда не имеет сообщения с прямой кишкой, крес­тцом и копчиком.

При инфицировании, закрытии наружных отверстий возникает воспали­тельный процесс, который переходит на жировую клетчатку. Сформировавший­ся гнойник вскрывается на кожу с образованием вторичных гнойных свищей.

Заболевание встречается в 3-5% случаев, отмечается чаще у мужчин,чем

у женщин.

Клиническая картина. При неосложненном эпителиальном копчиковом хо­де по средней линии крестцово-копчиковой области определяются отверстия хода в виде воронкообразных углублений кожи от точечных до 2-5 мм в диа­метре. Нередко из одного из них выступают пучки тонких волос, иногда от­мечается скудное серозное отделяемое, боли возникают редко.

При воспалении эпителиального хода боли выражены, движения, физичес­кая нагрузка их резко обостряют. В межягодичной складке определяется при­пухлость и гиперемия кожи, пальпаторно - инфильтрат, в дальнейшем форми­руется абсцесс. После спонтанного вскрытия гнойника при осмотре выявляет­ся свищ с гнойным отделяемым. Процесс протекает хронически, с обострения­ми при нарушении опорожнения свища. При этом формируются множественные добавочные свищи и развивается значительная воспалительная инфильтрация крестцово-копчиковой области.

С целью диагностики эпителиальных копчиковых ходов и исключения дру­гой патологии данной области применяют: исследование ходов пуговчатым зондом, введение в них красящих веществ, пальпацию через прямую кишку, ректоскопию, рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, фистулографию.

Дифференциальный диагноз.

- острый парапроктит;

- фурункул или карбункул крестцово-копчиковой области;

- флегмона данной области;

- дермоидная киста;

- свищи прямой кишки;

- остеомиелит крестца и копчика.

Лечение только оперативное. Эпителиальный копчиковый ход подлежит иссечению в пределах здоровых тканей с последующим дренированием или на­ложением глухого шва.

НОВООБРАЗОВАНИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА И ПЕРЕХОДНОЙ СКЛАДКИ.

I. Новообразования переходной складки (ниже прямокишечно-заднепроходной линии):

1. Плоскоклеточный рак.

2. Базально-клеточная карцинома.

3. Перианальная болезнь Педжета.

4. Болезнь Боуэна.

II.Новообразования анального канала(выше прямокишечно-заднепроходной ли­нии) гистологическое строение:

1. Пласкоклеточная карцинома.

2. Мукоэпидермоидный рак.

3. Клоакогенный (из переходного эпителия) рак.

4. Аденокарцинома.

5. Злокачественная меланома.