Общие принципы предоперационной подготовки у пациентов с сахарным диабетом

Вопрос о возможности и сроках оперативного вмешательства решается коллегиально с участием хирурга, эндокринолога, анестезиолога-реаниматолога.

Объем и сроки предоперационной подготовки зависят от объема оперативного вмешательства, его срочности, степени компенсации сахарного диабета и сопутствующей патологии. Необходимые исследования при поступлении больных, такие как уровень гликемии, суточной глюкозурии, определение общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, степени нарушения углеводного и электролитного обмена, чувствительности микрофлоры к антибиотикам, уточнение состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, дают возможность объективно определить тяжесть состояния пациента, чтобы своевременно начать соответствующее лечение, и, таким образом, снизить риск оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка пациентов с сахарным диабетом к небольшому хирургическому вмешательству

К небольшим хирургическим вмешательствам относят те, после которых пациент может самостоятельно принимать пищу не более, чем через 4 часа после операции (вскрытие абсцесса, ампутация пальца и др.).

У пациентов, принимающих инсулин, при уровне глюкозы крови < 7 ммоль/л обычную утреннюю дозу инсулина не вводят. Если уровень глюкозы крови > 7 ммоль/л, вводят половину обычной утренней дозы инсулина. Возвращаются к обычной схеме введения инсулина перед приемом пищи.

Пациенты, принимающе пероральные сахароснижающие препараты, у которыхсо­держание глюкозы в крови < 10 ммоль/л, пропускают обычный прием сахароснижающих препаратов. Так­тика ведения пациентов с уровнем глюкозы крови > 10 ммоль/л аналогична тактике, при больших хирургических вмешательства.

Предоперационная подготовка пациентов с сахарным диабетом к большому хирургическому вмешательству

Утром в день операции инсулин не вводят, или пропускают обычный прием сахароснижающих препаратов.

Обеспечивают внутривенную инфузию инсулина по гликемии с внутривенной инфузией 5 % раствора глюкозы (с темпом 1 л за 12 часов).

В послеоперационном периоде, как только пациент сможет есть и пить, отменяют внутри­венную инфузию инсулина и глюкозы и возобновляют подкож­ное введение инсулина или прием сахароснижающих препаратов внутрь.

До восстановления полноценного питания может потребо­ваться изменение обычной схемы подкожного введения инсу­лина: первоначально может быть легче осуществлять контроль, применяя инсулин короткого действия перед приемом пищи, и длительного действия на ночь.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000).

Наиболее драматичным последствием СДС является ампутация (малая — в пределах стопы или большая, высокая — на уровне голени или бедра), а также смерть пациента от осложнений гнойно-некротического процесса (сепсис и др.). По мнению большинства экспертов в развитых странах ежегодно проводится 6-8 ампутаций (на разном уровне) на 1000 больных сахарным диабетом. При этом во многих регионах не учитываются ампутации в пределах стопы, поэтому официальные цифры оказываются иными.

Еще одно драматичное последствие СДС — снижение качества жизни при длительном течении трофической язвы на фоне неадекватного (неэффективного) лечения.

Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Исходя из преобладания в патогенезе того или иного из перечисленных факторов, выделяют 3 основные формы синдрома диабетической стопы (ВОЗ, 1991г).

• Нейропатическая форма

  • без остеоартропатии;

  • с диабетической остеоартропатией.

• Нейроишемическая (смешанная) форма.

• Ишемическая форма.

Нейроишемическая форма СДС составляет примерно 55% в структуре нозологии.

Встречается у лиц обоего пола от 40 до 70 лет. Характеризуется как полинейропатией, так и ишемией, вызванной полисегментарными окклюзиями артерий голени и стопы. Из-за сенсорных выпадений больные поздно замечают признаки циркуляторной гипоксии и часто обращаются за медицинской помощью уже с тяжелой ишемией стоп. Основной симптом – отсутствие пульсации артерий на уровне голеностопного сустава!

Нейропатическая форма

Встречается примерно у 40% больных. В результате полинейропатии снижается болевая и тактильная чувствительность. Встречаются вегетативные нарушения в виде ангидроза, потепления и отека стоп. Двигательные выпадения становятся причиной когтеобразных пальцев и подошвенного пролабирования головок плюсневых костей. Характерны гиперкератоз, язвы, гнойные осложнения.

Ишемическая форма

В «чистом» виде (без нейропатии) встречается редко (не более 5% случаев). Данная форма – проявление атеросклероза магистральных артерий, возникшего до манифестации сахарного диабета.

Тип поражения артерий отличается от характерного для пациентов с СД. Стеноз чаще проксимальный, более выражены клинические проявления (болевой синдром, перемежающая хромота и др.), отсутствует кальцификация средней оболочки артерий (артериосклероз Менкеберга).

Остеоартропатия Шарко (стопа Шарко) (обычно выделяют в структуре нейропатической формы СДС) представляет собой деструкцию костей и суставов неинфекционного характера преимущественно в области стопы, вызванную диабетической полинейропатией (в структуре СДС 1 – 1.5%).

В патогенезе остеоартропатии Шарко выделяют 2 механизма:

• нейрососудистый механизм поражения объясняет развитие остеоартропатии как следствие патологически усиленного кровотока в костной ткани, обусловленного нарушением иннервации сосудов и неконтролируемой гиперактивацией остеокластов;

• нейротравматический механизм связывает возникновение внезапной дезинтеграции костно-суставной структуры стопы с повторяющейся неоптимальной нагрузкой на конечность в условиях отсутствия защитной чувствительности стоп.

Выделяют острую (до 6 месяцев), подострую (6-12 месяцев) и хроническую (более 12 месяцев) фазы стопы Шарко.

Типичными клиническими проявлениями стопы Шарко в острую фазу являются:

• ассиметричный отек стопы;

• покраснение стопы;

• локальная гипертермия на стороне поражения.

Диагноз остеоартропатии в острую фазу может быть установлен на основании правильной оценки анамнестических, клинических данных и результатов рентгенологического исследования. Из-за отсутствия специфичных симптомов остеоартропатия зачастую неверно трактуется как абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, флеботромбоз, артрит, остеомиелит и т.д., что приводит к несвоевременному началу лечения.

Клиническим проявлением хронической фазы является характерная деформация стопы, чаще по типу «стопы-качалки» или «пресс-папье». Наиболее частым в данную фазу является формирование язвенных дефектов, возникающих в зонах наибольшей деформации стопы.

Также выделяют классификацию СДС по Wagner, которая предусматривает выделение 5 степеней по глубине поражения:

0 - стопа без открытых поражений (группа риска). Выраженные гиперкератозы могут маскировать аутолиз мягких тканей.

1 - поверхностная рана (язва), часто на плантарной поверхности и метатарзальной области плюсневых костей или на пальцах, а также в виде «целующихся» язвочек между пальцами.

2 - вовлечение подкожно жировой клетчатки, связок и сухожилий, мягких тканей без поражения костей. Имеются местные признаки инфицированной стопы - эритема, гипертермия, отечность, гнойное отделяемое.

3 - глубокое поражение мягких тканей с вовлечением костей и развитием остеомиелитического процесса.

4 - гангрена пальца, части стопы.

5 - обширная гангрена.

Обследование при СДС включает в себя:

• обязательный осмотр стоп;

• общий и биохимический анализ крови, анализ мочи;

• гликемический и глюкозурический профили (у пациентов в течение суток несколько раз определяется уровень сахара в крови и моче);

• рентгенография стопы в 2-х проекциях (для выявления поражения костей);

• бактериологическое исследование раневого отделяемого (для назначения соответствующей антибактериальной терпии);

• ультразвуковое обследование проходимости магистральных артерий нижних конечностей;

• определение характера нейропатии (определение тактильной, температурной и болевой чувствительности; определение рефлексов и степени нарушения проведения нервных импульсов на нижней конечности — электромиография).

Лечение СДС

Подход к лечению больных с СДС должен быть мультидисциплинарным и объединять специалистов различных профилей: эндокринолог (диабетолог), хирург (сосудистая и гнойная хирургия), ортопед (подиатр), психолог, терапевт, анестезиолог­реаниматолог, а также подготовленный средний медицинский персонал.

Общие принципы лечения:

• коррекция ишемии нижних конечностей (хирургическая и консервативная – реополиглюкин, солкосерил и др.), лечение нейропатии (препараты альфа-липоевой кислоты – тиоктацид, витамины группы В и др.);

• хирургическая обработка гнойно–некротического очага (объем вмешательства определяется степенью тяжести имеющегося инфекционного процесса и компенсации артериального кровотока);

• назначение системной рациональной антибактериальной терапии;

• местное лечение раны с использованием растворов иодофоров, антисептиков и перевязочных средств, способствующих очищению раны;

• при необходимости – выполнение режима разгрузки (разгрузочные повязки, использование при ходьбе костылей, кресла–коляски и т.д.);

• пластические и реконструктивные органосохраняющие операции.

Лечение остеоартропатии Шарко:

• прекращение процессов остеолиза и костной резорбции (бисфосфонаты, кальцитонины);

• профилактика «напряженных» переломов костей стопы (для предотвращения формирования первичных деформаций) – статико-динамическая механическая разгрузка пораженной конечности (иммобилизация ортезами, иммобилизирующими разгрузочными повязками);

• купирование болевого (при его наличии) и отечного синдромов.

Виды хирургических вмешательств при СДС.

По целям оперативного вмешательства можно выделить следующие классы операций:

• дренирование и санация (удаление нежизнеспособных тканей) глубоких гнойных очагов мягких тканей;

• резекции костных структур или суставов при гнойно-некротических процессах;

• ампутации (удаление нежизнеспособной части конечности);

• пластическое закрытие раневых дефектов;

• «чистая» ортопедическая (корректирующая) хирургия – резекция экзостозов и выступающих головок плюсневых костей, внутренняя и наружная фиксация при стопе Шарко, удлинение ахиллова сухожилия и др.;

• оперативные вмешательства по коррекции артериального кровотока (шунтирование, стентирование сосудов нижних конечностей и т.д.).

По срокам оперативного вмешательства выделяют:

• экстренные;

• плановые операции.

Показания к ампутациям у пациентов с сахарным диабетом.

Малые ампутации (на уровне стопы):

• нежизнеспособность одного или нескольких пальцев или части стопы (гангрена, остеомиелит, гнойный артрит) в отсутствие критической ишемии конечности.

Высокая ампутация (на уровне бедра и голени*) выполняется:

• при распространенном некрозе тканей стопы (с переходом на голеностопный сустав, голень и выше), когда невозможно сохранить ее опороспособность;

• нежизнеспособность части стопы при критической ишемии конечности и невозможности реваскуляризации;

• при прогрессирующей влажной гангрене стопы;

• при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности с угрозой развития сепсиса на фоне сохраняющейся интоксикации.

*Ампутация на уровне голени выполняется при условии компенсации кровообращения в тканях на этом уровне, что определяется в процессе комплексного обследования.