Ингибиторы циклооксигеназы (или нестероидные противовоспалительные средства - нпвс).

Механизм действия (фармакодинамика): циклооксигеназа играет ключевую роль в синтезе простагландинов. Были изучены две изоформы фермента - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Основной фермент (ЦОГ-1) производится практически во всех тканях, тогда как продукция ЦОГ-2 практически невозможна без индукции воспалительными стимулами. Считается, что ЦОГ-2, в основном, отвечает за синтез простаноидних медиаторов боли, воспаления и лихорадки. Различают неселективные ингибиторы ЦОГ (например, салицилат, ибупрфен, парацетамол) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 - коксибы (например, целекоксиб). Ингибируя ЦОГ 1 и 2, неселективные НПВП подавляют синтез всех простагландинов, что вызывает не только анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты, но может вызвать ряд побочных ефектив. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на ЦОГ-1, а оказывают только противовоспалительное и противоболевое действие.

Фармакокинетика: все препараты подвергаются метаболизму в печени и выводятся почками, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшить.

Показания: прежде всего, соматогенных боль.

Побочное действие:

• наиболее часто встречаются такие побочные эффекты, как расстройство желудка, изжога, тошнота и диспепсия, у некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландинзависимого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната;

• к побочным эффектам со стороны нервной системы относят головокружение, головная боль и сонливость;

• все ингибиторы ЦОГ (за исключением ацетаминофена) вызывают нарушения агрегации тромбоцитов;

• бронхоспазм, если у больного полипы в носу сочетаются с ринитом и астмой (так называемая триада). Аспирин не рекомендуется назначать детям в возрасте до 12 лет, так как он способствует развитию синдрома Рея.

• НПВП могут провоцировать развитие острой почечной недостаточности и папиллярные некрозы почек, особенно при сопутствующей дисфункции почек.

Опиойды (или наркотические анальгетики).

Представители: морфин 1%, омнопон 1%, промедол 2%, фентанил 0,005%.

Показания и некоторые особенности применения: показаны, прежде всего при соматическом и висцеральном боли. При умеренном послеоперационной боли показано назначение опиоидов внутрь (по мере необходимости или через определенные промежутки времени). Часто опиоиды комбинируют с ингибиторами ЦОГ, что усиливает анальгетический эффект и уменьшает выраженность побочных эффектов.

Фармакокинетика: все опиоиды подвергаются биотрансформации и конъюгации в печени, после чего элиминируются почками. Побочные эффекты опиоидов одинаковы независимо от пути введения, при приеме через определенные интервалы времени целесообразно назначать слабительные средства.

Побочное действие (недостатки опиатной аналгезии):

• угнетение дыхания, что существенно для пациентов со спонтанным дыханием или получающих вспомогательную вентиляцию;

• гипотензия, обычно развивается на фоне гиповолемии;

• застойные явления в желудке, которые у больных в критическом состоянии усиливаются при приеме опиатов;

• достаточно высокий наркогенный потенциал;

• отсутствие вегетонормализуючои действия при болевых синдромах.

Антидепрессанты (А).

Представители: трициклические А (например, амитриптилин), ингибиторы обратимого захвата серотонина (например: прозак, золофт).

Механизм действия (фармакодинамика): Антидепрессивный и анальгетический эффекты А обусловлены блокадой пресинаптического захвата серотонина, норадреналина или обоих нейромедиаторов. Препараты, которые эффективно блокируют обратный захват серотонина, имеющих наиболее выраженную анальгетической активностью.

Показания и некоторые особенности применения: Дозы А, применяемых для анальгезии, ниже, чем дозы, вызывающие антидепрессивный эффект. А показаны главным образом при нейропатичному боли, например при постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии. Они потенцируют действие опиоидов и нормализуют сон.

Побочное действие: А отличаются своими побочными эффектами, обусловленными следующими механизмами: блокада М-холинорецепторов вызывает сухость во рту (ксеростомия), нарушение аккомодации, задержку мочи, запоры и тахикардию; блокада рецепторов (H1 и H2) - седативный эффект и повышение рН в желудке ; блокада α-адренорецепторов проявляется ортостатической гипотонией.

Нейролептики.

Представители: Наиболее часто используют галоперидол и хлорпромазин.

Механизм действия (фармакодинамика): блокада дофаминергических рецепторов в мезолимбических области.

Показания и некоторые особенности применения: нейролептики позволяют устранить рефрактерный нейропатичний боль, особенно эффективны они при выраженном возбуждении и психозе.

Побочные действия: блокада рецепторов дофаминергической нигростриарных системы является причиной экстрапирамидных расстройств, которые проявляются маскообразним выражением лица, симптомом «зубчатого колеса» и брадикинезия. К побочным эффектам, которые медленно развиваются, относят акатизия (двигательное беспокойство) и позднюю дискинезию. Подобно антидепрессантов, большинство нейролептиков оказывают антигистаминное, антихолинергическое (блокада М-холинорецепторов) и антиадренергичну (блокада α-адренорецепторов) действия.

Противосудорожные препараты. Данные средства показаны при нейропатической боли, особенно при невралгии тройничного нерва, поскольку способны подавлять спонтанную нейрональную импульсацию, играющий главную роль в генезисе нейропатичних расстройств. Наиболее часто используются фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота и клоназепам.

Кортикостероиды. Эти препараты широко применяют при лечении боли, поскольку они обладают противовоспалительным и, возможно, анальгетический эффекты. Пути введения - местно, внутрь или парентерально (внутривенно, подкожно, интрабурсально, внутрисуставно, эпидурально).

Показания и некоторые особенности применения: чаще используют в лечении соматического боли при поражениях опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) Препараты различают по мощности основного эффекта, относительной глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности, а также по продолжительности действия. Увеличение дозы и продление курса лечения усиливают выраженность побочных эффектов.

Побочные эффекты: артериальная гипертензия, гипергликемия, снижение иммунитета, пептические язвы, остеопороз, асептический некроз головки бедра, проксимальная миопатия, катаракта, редко - психоз, ожирение, гипокалиемия, развитие сердечной недостаточности.

Системное применение местных анестетиков. При нейропатичному боли местные анестетики иногда вводят внутривенно, чтобы вызвать седация и центральную анальгезию. Анальгетический эффект часто превышает по времени фармакокинетический профиль местного анестетика и прерывает болевой цикл. Чаще всего применяют лидокаин, прокаин и хлоропрокаин.

В различных клинических ситуациях и в зависимости от преобладающего механизма боли анальгетический эффект могут оказывать нитраты, бета-блокаторы и фибринолитики (острый коронарный синдром), спазмолитики - дротаверин, мебеверин (нирокова, печеночная колика), различные гипотензивных средств (церебральный гипертензивный криз), миорелаксанты центрального действия - тизанидин, толперизон (боль в спине), седативные средства - Гидазепам, мебикар (кардиалгия при нейроциркуляторной дистонии), триптаны - суматриптан (мигрень).