Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение атеросклероза:

• восстановление магистрального кровотока;

• на улучшение коллатерального (окольного) кровотока (ПСЭ, РОТ);

• уменьшение всасывания холестерина (частичное илеошунтирование).

Восстановление магистрального кровотока:

Условия выполнения данных операция при атеросклерозе – гиперагрегация, гиперкоагуляция, дегенерация стенки артерии (атеросклерозом), состояние некоторого иммунодефицита (в основном касается артериальной стенки).

Наличие синтетических протезов необходимых размеров и качеств для данного больного, достаточной аутовены (диаметр, длина).

Шовный материал – атравматичная мононить, колющая игла, полипропилен (пролен), политетрафторэтилен для протезов из ПТФ.

Зоны оперативных вмешательств и основные показания реконструкций на них:

• брюшная аорта и артерии нижних конечностей, вплоть до артерий голени – ишемия IIБ степени и ниже;

• чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии – функциональные нарушения пищеварения в стадиях суб- и декомпенсации;

• почечные артерии – стойкая вазоренальная гипертензия;

• венечные артерии сердца – стенокардия напряжения ФК-III и покоя;

• брахиоцефальный ствол – наличие симптомов ишемии верхней конечности и ишемии головного мозга;

• подключичные артерии и артерии верхних конечностей до артерий предплечья – ишемия верхних конечностей IIБ стадии;

• сонные артерии до средней мозговой артерии – наличие признаков ишемии головного мозга 2 – 3 степени, бессимптомные бляшки стенозирующие просвет до 60 % - эмбологенные;

Эндартерэктомии:

1. Прямая:

   1. С первичным швом (быстро, но сужение просвета).

   2. С заплатой – аутовенозной, синтетической, аутоартериальной (недостатки могут зависеть от использованного материала).

2. Полуоткрытая.

3. Закрытая:

   1. без применения дополнительных средств визуализации,

   2. с интраоперационным ДС.

2-3: с применением обычных сосудистых петель разного калибра или специальная конструкция в сочетании с УЗ («ультразвуковая эндартерэктомия»).

При выполнении эндартерэктомии на длину более 5 – 7 см повышается риск раннего тромбоза и резко снижается срок службы данного артериального сегмента (поздние реокклюзии). Возможные исключения при использовании заплат (особенно AV). И применении УЗ эндартерэктомии?

Пластики и шунтирования:

Аорто-подвздошный сегмент – в настоящее время в данном артериальном бассейне применяют синтетические протезы – фторлон-лавсановый (дакроновый) – политетрафторэтиленовый (Горе-текс, Экофлон, Зульцер Васкутек).

Операции:

• протезирование аорты (при изолированных аневризмах брюшной аорты);

• односторонние и бифуркационные шунтирования и протезирования – основные сложности:

  • для выбора проксимального анастомоза (в настоящее время сложилось мнение что максимальное развитие атеросклероза в брюшной аорте претерпевает в области бифуркации, и, соответственно, проксимальный анастомоз должен быть на уровне нижней брыжеечной артерии и выше);

  • дистальный анастомоз, как правило, в области бифуркации общей бедренной артерии, некоторые хирурги предпочитают накладывать анастомозы с подвздошными артериями – однако эти анастомозы считаются менее выгодными из-за быстрого поражения атеросклерозом данных артерий;

  • во время операции применяется гепарин, в послеоперационном периоде – реологические гемокорректоры, антиагреганты.

Бедренно-подколенный артериальный бассейн – в настоящее время в данной зоне могут быть применены аутовена (реверсированная и in situ), протез из ПТФЭ, аллопротез и их комбинация. Предпочтительнее аутовена – менее тромбогенный материал, более долгий срок службы, меньше опасность нагноений (но не всегда есть).

Виды оперативных вмешательств:

• Эндартерэктомия открытая из ОБА, ГАБ и ПБА, с первичным швом и заплатой; изолированно операция – профундопластика (аутовеной, аутоартерией); полуоткрытая и закрытая (УЗ, с методами визуализации); протяжённые эндартерэктомии с заплатой.

• Бедренно-подколенное шунтирование или пластика. Основные проблемы – наличие достаточных артерий притока (периферии). В случае проходимости трёх артерий голени – хорошо, двух – умеренно, одной – плохо (в этой ситуации лучше выполнить тибиальное шунтирование в эту самую артерию). Анастомозы – предпочтительно к/к – дистальный. Возможно при недостаточных путях оттока сочетать артериальную реконструкцию с наложением артериовенозной фистулы, что уменьшает вероятность ранних тромботических реокклюзий.

Интраоперационно применяется гепарин, после операции – гепарин по схеме постепенной отмены к 1 – 2 суткам или НФГ (фраксипарин, клексан) в первые 5 суток (схема разработана в клинике) + реологические гемокорректоры, антиагреганты.

Дистальные шунтирования (тибиальные). При периферических поражениях для улучшения кровообращения нижней конечности могут быть применены подколенно-тибиальное или бедренно-тибиальное шунтирования (лучше in situ). Также возможно сочетание с A-V фистулой, методы защиты от тромбоза как и при бедренно-подколенной позиции.

Ранние осложнения:

Ранние тромботические реокклюзии при аорто-подвздошных реконструкциях – около 10 %, возможно в данном случае выполнение тромбэктомий, реконструкций дистальных анастомозов. Количество декомпенсаций кровообращения, ампутаций на уровне 1 – 2 %. Некоторые меры по профилактике ранних тромботических реокклюзий разработаны в клинике. При бедренно-подколенных реконструкциях число ранних тромбозов достигает 30 %. Причиной такого количества реокклюзий в основном является несостоятельное периферическое русло.

Кровотечения – гипокоагуляционные (коррекция гемостаза), дефект анастомоза, повреждение стенок артерий или вен (оперативное лечение по восстановлению целостности анастомоза), аррозивное.

Нагноения – поверхностные, глубокие (с вовлечением протеза), в итоге арозивное кровотечение. В случае глубокого нагноения (вовлечения в гнойный процесс протеза) и арозивного кровотечения, ситуация близка к фатальной, требуется удаление протеза, перевязка артерий, аорты на протяжении. Меры профилактики – применение антибактериальной терапии интраоперационно и после операции, удаление гематом, санация ран при перевязках.

Поздние осложнения:

Аневризмы – ложные аневризмы в области анастомозов, могут быть обусловлены инфекцией, дефектами анастомозов (тщательной эндартерэктомией во время первичной операции), несоответствие шовного материала (шёлк, капрон). Встречается в 6 – 7 % случаев при аорто-подвздошных реконструкциях. Во всех случаях, кроме инфекции – резекция аневризмы с реконструкцией анастомозов.

Поздние тромботические реокклюзии – прогрессирование атеросклероза выше проксимального анастомоза и в артериях оттока, неоинтимальная гиперплазия в области анастомозов, в сочетании с имеющимся атеросклерозом у больного (через 5 лет от 10 до 43 %). В случае состоятельной периферии имеет смысл тромбэктомия из протеза с реконструкцией анастомоза. Повторные вмешательства позволяют повысить уровень 5-летней проходимости с 70 до 90 %. Постоянное наблюдение за функцией протеза улучшает отдалённые результаты реконструктивных операций. При бедренно-подколенных вмешательствах – количество реокклюзий достигает 60 % на 5 год наблюдения.

Диспансерное наблюдение за больными: 1 раз в ½ года – клинический осмотр сосудистого хирурга, реовазография, измерение плече-лодыжечного индекса, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. При выявлении отрицательной динамики: прогрессирование стеноза более 70 %, ухудшение состояния периферии (2-й блок) – оперативное лечение.

Нагноения – свищи области послеоперационных рубцов (арозивные кровотечения из них в последующем), аневризмы. В отдалённом периоде до 5 % случаев, как правило выявляются в первый год с момента первичной операции. Показано: удаление протеза с атипичным шунтированием и дренированием ложа протеза. Ситуация при использовании синтетического протеза очень серьёзная. Требует немедленного оперативного лечения до развития арозивного кровотечения.

Непрямые реваскуляризирующие операции:

Поясничная или грудная симпатэктомия: Показания дистальный уровень поражения артерий предплечья или артерий голени. Удаление пограничных симпатических ганглиев – снижение симпатического влияния на мелкие сосуды конечности – реваскуляризация и улучшение кровообращения н/к за счёт коллатеральных сосудов. Доступ забрюшинный (поясничные ганглии) и торакотомия (звёзчатый узел и грудные ганглии). В большинстве случаев улучшение кровообращения н/к, но при дистальном поражении.

Реваскуляризирующая остеотрепанация: Показания те же. Техника выполнения: нанесение остеотрепанаций костей голени в фиксированных точках. Считается, что из этих отверстий наступает неоваскуляризация. В нашей клинике метод не прижился.

Частичное илеошунтирование: Показание – воздействие на атеросклероз через уменьшение всасывания желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки и, соответственно, снижение синтеза холестерина в печени. Достигается это наложением тонкокишечного анастомоза 1 – 1,5 метрах от илеоцекального угла подвздошной кишки, что приводит к отключению этого участка кишки из цикла пищеварения. Осложнение – остойчивые поносы у большинства больных.

Вывод: Не смотря на приведённые цифры осложнений реконструктивные операции на артериях нижних конечностей продолжаются. Оперировать или нет? Результаты реконструктивных операций в нашей клинике становятся лучше с годами. Совершенствуется техника операций, методы профилактики осложнений. Продолжаются научные разработки в этом направлении.

Сохранение конечности при критической ишемии, повышение качества жизни пациента и, в конечном итоге, продление полноценной жизни.