Особливості проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії при деяких причинах передчасної смерті

При різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється в діастолі, в 10 % - у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок.

Клінічна смерть у стаціонарі.

Найчастіші причини первинної зупинки серця:

а) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова кардіальна смерть);

б) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії);

в) гострий значний дефіцит об'єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація);

г) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс).

Найчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності:

а) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами, чужерідними тілами);

б) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками);

в) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс);

г) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс).

Найчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку.

В умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, повинен проводитись постійний нагляд (моніторизація життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації хворим проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути рідкісним явищем. Медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу.

Перелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації: ручний портативний дихальний апарат, відсмоктувач з набором катетерів, електрокардіограф, дефібрилятор, роторозширювач, язикотримач, набір лицевих масок та повітропроводів, ларінгоскоп з інтубаційними трубками, набір голок для пункції серця та конікотомії, розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, одноразові системи для вливань, шприци, внутрішньосудинні катетери, централізована подача кисню.

Особливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі.

Як правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу.

Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 - 7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це в значній мірі визначає ефективність реанімації.

При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 - 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” - енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках виконаний удар відновлює синусовий ритм і діяльність серця.

При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію.

Прогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший - при первинній мозковій смерті.

Утоплення

При утопленні можливі такі варіанти танатогенезу:

А. Справжнє утоплення. У більшості потерпілих внаслідок енергійних дихальних рухів під водою вона безперешкодно проникає у легені.

Прісна вода при цьому, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров'яне русло, збільшуючи об'єм циркулюючої крові. Поступлення 1500 - 2000 мл води на фоні гіпоксії приводить до зупинки кровообігу. Гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця. При справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень.

Б. Асфіктичне утоплення. У 8 - 10 % потерпілих внаслідок рефлекторного змикання голосової щілини та зупинки дихання вода не проникає в дихальні шляхи. Причиною зупинки серця виступає гіпоксія.

В. Синкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця - “синкопа”. У таких потерпілих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня.

Особливості проведення реанімаційних заходів.

1.При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею види. Очищають ротову порожнину та горло від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно тратити час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів!.

2. У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при другій стадії реанімації з метою боротьби з гіперкаліємією застосовують 10% розчин кальцію хлориду (по 5 - 10 мл довенно).

3. Всіх потерпілих, що знаходились під водою, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними декілька днів. З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворі протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті повинні знаходитись на апаратному керованому диханні із режимом позитивного тиску в кінці видиху.

4. Після утоплення в прісній воді у третій стадії реанімації застосовують діуретичні середники та розчин натрію гідрокарбонату для боротьби з гіперволемією та попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном.

5. При справжньому утопленні в морській воді у третій стадії реанімації хворим вливають гіпотонічні інфузійні середники для корекції гіпертонічної гіпогідратації.

6. При асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі).

Реанімація при механічних травмах

(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо).

1. Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки серця. Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. В перших 30 секунд рятувальні заходи рекомендовано розпочинати нанесенням “прекардіального удару”.

2. При ушкодженні шийного відділу хребта не можна закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу.

3. При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами.

4. У травмованих хворих необхідно якнайшвидше виявити ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити їх декомпенсацію.

Ураження електричним струмом та блискавкою.

У потерпілих може виникнути первинна зупинка дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляція серця чи ураження ЦНС з мінімальними проявами життєдіяльності. (В останніх випадках пробудження хворих, заживо похованих у землі, можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”).

Для проведення реанімації слід пам'ятати:

1. потерпілого якнайшвидше ізолювати від джерела струму,

2. відновлення серцевої діяльності ефективне лише після проведення електричної дефібриляції,

3. збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!,

4. хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями також підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб.

Механічна асфіксія.

Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем та аспіратором під контролем ларингоскопа чи без нього, після чого проводиться штучна вентиляція легень. При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію (конікотомію) чи, в умовах стаціонару, трахеостомію. При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його донизу!