1 Этап. Нанесение адгезивной системы.

Нанесение самопротравливающего адгезива

Адгезив наносится на дентин, эмаль, прокладку 2—3 порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15-30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы. После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике. По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколения адгезивные системы 6 поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок. Большинство адгезивных систем 6 поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д. Адгезивы 6 поколения показывают хорошее связывание с дентином, обеспечивают надежную герметичность на границе пломбы с тканями зуба, предупреждают возникновение микроподтеканий, защищают дентин от микробной инвазии. При их применении отсутствует этап смывания протравливающего состава, ускоряется и упрощается процесс нанесения. Однако широкому внедрению адгезивных систем 6 поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Ряд исследователей отмечают, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем 4 и 5 поколения. Поэтому при использовании адгезивов 6 поколения некоторые стоматологи рекомендуют проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении адгезивов 6 поколения труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов 6Ь поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем. В заключение мы остановимся на некоторых ключевых моментах использования современных адгезивных систем. Во-первых, при применении современных композитных технологий вообще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться инструкций фирм-производителей, с одной стороны, а с другой, врач должен хорошо знать и понимать суть происходящих при указанных манипуляциях процессов, химизм превращений применяемых при этом веществ. Во-вторых, по-прежнему некоторыми стоматологами высказывается мнение об опасности кислотного протравливания дентина. Следует отметить, что опасения эти беспочвенны. Аккуратное, квалифицированное травление (кондиционирование) в точном соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей ограничивает действие кислоты пределами поверхностного слоя. Необходимо помнить и о том, что время аппликации кислоты на дентин не должно превышать 15 секунд. После этого полость должна быть тщательно промыта струей воды в течение такого же времени. В-третьих, время травления должно подбираться индивидуально, при этом должна учитываться кислотоустойчивость эмали. Установлено, что эмаль и дентин при кариозном дефекте тканей легче поддаются травлению, чем при некариозных поражениях. Кислотоустойчивость эмали молочных зубов выше, чем постоянных. Кислотоустойчивость дентина повышается у пожилых людей. Если после протравливания и высушивания эмаль не стала матовой и меловидно-белой, ее травление следует повторить. «Перетравливание» эмали и особенно дентина недопустимо, так как приводит к ухудшению адгезии и повышает риск развития осложнений. В-четвертых, не следует пересушивать протравленный дентин. Это приводит к коллапсу коллагеновых волокон, в результате чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаемым для адгезива. Это приводит к дебондингу, появлению постоперативной чувствительности и развитию рецидивного кариеса. Рекомендуемое время высушивания - 2-5 секунд, после этого поверхность дентина должна остаться слегка влажной («искрящийся» дентин). Особенно чувствительны к пересушиванию дентина адгезивные системы на основе ацетона. Адгезивы на основе спирта менее чувствительны к степени увлажненности дентина. Для достижения оптимальной степени увлажнения дентина и улучшения проникновения в него адгезивной системы компания «Bisco», например, выпускает специальный увлажняющий агент «Aqua-Prep», изготовленный на основе гидроксиметакрилата {НЕМА). В-пятых, для диффузии адгезивной системы в дентин требуется определенное время (примерно 30 секунд), после чего можно ожидать образования гибридного слоя достаточной толщины и прочности. Для улучшения проникновения адгезива в дентин можно втирать его в стенки полости кисточкой или аппликатором легкими «массирующими» движениями, рекомендуется также производить двукратную аппликацию адгезива (особенно это касается адгезивов V поколения). В-шестых, часто возникает вопрос: «Можно ли сочетать адгезивную систему, выпускаемую одной фирмой, с композитом другой фирмы?» Однозначного ответа на этот вопрос нет. В принципе, все адгезивные системы и композиты близки по своему составу, поэтому их сочетание, по-видимому, допустимо. Однако, наилучшую совместимость, несомненно, имеют адгезивные системы и композиты, выпускаемые одной и той же фирмой и максимально адаптированные друг к другу. В-седьмых, следует иметь в виду, что дентинные адгезивные системы рассчитаны на «нормальный» дентин, поэтому они обеспечивают меньшую силу адгезии при некариозных поражениях твердых тканей зуба, при нанесении их на склерози-рованный и околопульпарный дентин. В этих случаях следует прибегать к альтернативным методам обеспечения адгезии пломбы к дентину, например, сандвич-технике с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента (см. «Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов») В-восьмых, установлено, что сила адгезии, которую стоматолог получает в клинических условиях, значительно отличается от силы адгезии, которую показывает адгезивная система на «лабораторном зубе». По данным Yoshiyama et al. (2002), сила адгезии современных адгезивных систем к инфицированному и склерозированному дентину стенок кариозной полости меньше адгезии к дентину «лабораторного зуба» примерно в 3 раза! Кроме того, неебходимо помнить о таком явлении, как деградация гибридного слоя. Считается, что примерно через пять лет за счет медленно протекающих химических процессов происходит его полное разрушение. Поэтому при выборе тактики препарирования и пломбирования полости мы рекомендуем обеспечивать фиксацию композитной реставрации не только за счет силы адгезии, но и путем макромеханической ретенции, т.е. созданием соответствующей (ретенционной) формы полости. Кроме того, необходим периодический контроль качества краевого прилегания пломб. В случае появления краевого прокрашивания («течь шва»), особенно если «срок службы» пломбы превышает два года, мы рекомендуем проводить полную замену такой реставрации, не ограничиваясь ее «ремонтом». В целом же современные адгезивные технологии при медицински обоснованном, квалифицированном и технологически правильном их применении обеспечивают надежное краевое прилегание и адгезию композитной реставрации, позволяют загерметизировать поверхность дентина, избежать развития осложнений и нежелательных побочных эффектов.