Структура омс.

В медицинском страховании взаимодействуют четыре субъекта

1. Страховщик

• Во главе всей службы ОМС стоит федеральный фон ОМС (ФФОМС).

• Территориальный фон ОМС (ТФОМС) - это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений.

• Страховая медицинская организация ОМС

2. Страхователь(работодатель, государство)

3. Исполнитель медицинских услуг (медицинское учреждение)

4. Застрахованный гражданин

Введение в практику ОМС возможно при наличии трех условий:

1. Наличие лицензированных медицинских учреждений прошедших аккредитацию, наличие сертификатов у врачей.

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определённых видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного страхования.

Аккредитация – определение соответствия медицинских учреждений профессиональным стандартам.

1. Наличие страховых компаний с институтом независимой экспертизы.

2. Наличие платежеспособных предприятий, организаций, учреждений отчисляющих 2.8 % на медицинскую помощь.

Медицинское учреждение в системе медицинского страхования.

Лечебно-профилактическая помощь по программе обязательного медицинского страхования оказывается лечебно-профилактическими учреждениями любой формы собственности (государственной, муниципальной, частной), прошедшими лицензирование и аккредитацию в установленном порядке.

Предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) осуществляется на основании договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Медицинское учреждение ведёт учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учёта и отчётности (реестр медицинских услуг, оказанных по ОМС).

Расчёт между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производится путём оплаты ею счетов медицинского учреждения в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам в рамках тарифного соглашения.

Механизм поступления финансов в медицинские учреждения.

ЛПУ

Статьи расходов:

• заработная плата сотрудников;

• начисления на заработную плату;

• лекарственные средства;

• питание больного;

• мягкий инвентарь.

Медицинское учреждение использует поступившие страховые средства ОМС по пяти статьям:

• на заработную плату сотрудникам;

• начисления на заработную плату;

• медикаменты;

• питание больным;

• мягкий инвентарь.

В соответствии со статьей 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» медицинское учреждение несёт ответственность за объём и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.