Обстеження матеріально-побутових умов проживання дитини

1. Прізвище, ім′я по батькові заявника ________________________________________________________________________________

2. Рік народження ________________________________________________________________

3. Адреса _______________________________________________________________________

4. Вид та розмір пенсії (допомоги) __________________________________________________

5. Працює, розмір зарплати (не працює) _____________________________________________

6. Особи, які прописані і проживають із заявником (склад сім ї , їх вік, статус, розмір їх пенсій та зарплат, майновий стан, джерела прибутку, наявність автотранспорту, пільги)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Підсобне господарство, характеристика, розміри __________________________________________________

8. Житлово-побутові умови проживання (стан житла, стан здоров′я, умови проживання, забезпеченість паливом, невідкладні проблеми) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Висновок в доцільності надання допомоги

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

10.Члени комісії (ПІП повністю та підпис):

1.____________________

2.____________________

3.____________________

М.п. «__» _______200_р.

З актом ознайомлений: ______ /ПІП повністю/

Додаток 2.

Облікова картка сім'ї дитини

____________________

щодо якої здійснюється соціальний супровід

Тип сім′ї (поставити відповідну позначку)

багатодітна	неповна	малозабезпечена

Батько_________________________________ (ПІБ, рік нар.)

Мати __________________________________(ПІБ, рік нар.)

Кількість членів сім′ї, у т.ч. до 18 років________________

Місце проживання сім′ї_____________________________

_________________________________________________

Підстава для організації соціального супроводу (на підставі кодів додаток 10)

Надана допомога __________________________________________

Суб'єкти соціального супроводу_______________________________

Терміни здійснення соціального супроводу______________________

Причини зняття з соціального супроводу (+)

Подолання сім′єю складної ситуації	Відмова сім′ї від допомоги	Переїзд сім′ї	Інше (вписати)

Додаткова інформація _______________________________________________

__________________________________________________________________

Соціальний педагог закладу

Додаток 3.

СОЦІАЛЬНИЙ ПАСПОРТ_______ классу

___________________________________________________________________

(назва навчального закладу)

1-й семестр, 2-й семестр (підкреслити) 200_-200__ навчального року

Класний керівник ___________________________

№	ПІБ дитини	Дата народж.	Домашня адреса	ПІБ батьків	Категорія	Дата відвідування

Додаток 4.