Топографическая анатомия груди.

1. На рентгенограмме груди у больной М., 10 лет, обнаружено инородное тело в правом главном бронхе. Какие особенности объясняют наиболее частую (70%) локализацию инородного тела в правом главном бронхе? Правый бронх короче и толще левого. Он является как бы продолжением трахеи и образует с ней угол равный примерно 155°. Левый бронх образует с трахеей угол 120°.

2. Больной Н., 18 лет, проглотил инородное тело и отмечает загрудинные боли. В каких отделах грудной части пищевода наиболее часто задерживаются инородные тела? На уровне бифуркации трахеи (IV грудной позвонок) и прохождения пищевода через диафрагму (X грудной позвонок).

3. У больного Б., 40 лет, гидроперикард. В какой пазухе перикарда при положении больного на спине скапливается патологическая жидкость? Чем ограничена эта пазуха спереди, сзади, снизу и справа, слева и сверху? В косой пазухе перикарда, спереди она ограничена задней стенкой левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда, снизу и справа - нижней полой веной и устьевыми отделами правых легочных вен, сверху и слева - устьевыми отделами левых легочных вен.

4. Через какую пазуху перикарда во время операции на сердце накладывают турникет на восходящую часть аорты и легочный ствол? Чем ограничена эта пазуха спереди и сверху, сзади, снизу? Через поперечную пазуху перикарда; спереди и сверху она ограничена восходящей частью аорты и легочным стволом, сзади - задней стенкой перикарда и правой легочной артерией; снизу - бороздой между левым желудочком и предсердиями.

5. Маше 3., 5 лет, необходимо выполнить оперативный доступ к открытому артериальному (Боталлову) протоку. Между какими нервами рассекают медиастинальную плевру? В передненижней пазухе перикарда.

6. У больного Ш., 10 лет, при рентгеноскопии груди в вертикальном положении диагностирован выпотной перикардит. В какой пазухе перикарда прежде всего скапливается патологическая жидкость? При выделении незаращенного артериального протока ориентируются на левые диафрагмальный и блуждающий нервы.

7. У пожилого больного нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Окклюзия каких ветвей дуги аорты может быть у этого пациента? Плечеголовного ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии.

Операции на груди.

1. У Тани М, 4 лет, незаращение артериального (Боталлова) протока. Какие виды оперативных вмешательств могут быть использованы при этом пороке развития? 1) по А. Н. Бакулеву проток рассекают между двумя зажимами, концы ушивают непрерывным сосудистым швом; 2) эндовазальная эмболизация артериального протока.

2. У К., 20 лет, имеется ножевое ранение в «опасной» области груди (IV межреберье) по левой окологрудинной линии. Заподозрено ранение перикарда и сердца. Какой оперативный доступ показан больному? В каком направлении рассекают перикард? Левосторонняя переднебоковая торакотомия. В продольном направлении, во избежание повреждения левого диафрагмального нерва.

3. Какими характеристиками стенки сердца определяется выбор метода ушивания раны? Какие швы чаще используют при ушивании ран стенки предсердий и желудочков? Толщиной и состоянием предсердий и желудочков. Стенку предсердий чаще ушивают обвивным швом, желудочков - двухрядным обвивным или "П» - образным швом синтетической нитью в атравматической игле.

4. У больного Д., 14 лет, выпотной гидроперикард с нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Какую операцию необходимо произвести? 4. Пункцию перикарда (по способу Марфана или Ларрея).

5. У больного М., 57лет, диагностирован бронхогенный рак правого легкого. Какая операция показана ему? Какой оперативный доступ следует использовать? Пневмонэктомия. Правостороннюю передне-боковую торакотомию.

6. У больного Н., 65 лет, бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в нижней доле правого легкого. Какая операция показана ему? Какой доступ предпочтителен при этом? Нижнедолевая лобэктомия. Правосторонняя задне-боковая торакотомия.

7. У больного открытый пневмоторакс. Что следует срочно предпринять в виде неотложной помощи? Какая операция должна быть выполнена в стационаре?

7. Необходимо наложить окклюзионную (герметичную) повязку. Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки (при необходимости - ушить рану легкого) с ушиванием открытого пневмоторакса.

Топографическая анатомия живота

(передняя боковая брюшная стенка).

Операции при наружных грыжах живота.

1. У Миши Н., 10 лет, после травмы (удар футбольным мячом в правую поясничную область) развился тромбоз печеночных вен (синдром Бадд-Хиари). При осмотре обнаружен один из симптомов портальной гипертензии -расширение вен передней брюшной стенки, наиболее выраженное в пупочной области («голова медузы»). Дайте анатомическое обоснование этому симптому. При портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене) формируются портокавальные анастомозы (передняя группа пристеночных анастомозов). Один из них по схеме: воротная вена - околопупочные вены - кавакавальные анастомозы передней брюшной стенки. Резкое расширение портокавальных анастомозов в пупочной области называют «головой медузы».

2. У больной М, 53 лет, во время выделения грыжевого мешка при левосторонней бедренной грыже паховым доступом возникло кровотечение. Какой кровеносный сосуд, образующий одну из стенок бедренного канала, был поврежден при выполнении этого этапа грыжесечения? При выделении грыжевого мешка при бедренной грыже, а также пластике бедренного кольца имеется опасность ранения бедренной вены, являющейся латеральной стенкой бедренного канала.

3. Больному 3., 49 лет, с целью оперативного доступа к желудку выполнена верхняя срединная лапаротомия. Назовите слои, составляющие стенки лапаротомной раны. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, белая линия живота, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

4. Больной Б., 48 лет, сделана холецистэктомия. Послеоперационный период осложнился нагноением раны (на глубину до брюшины), в связи с чем были сняты швы. Заживление раны вторичным натяжением. Спустя месяц у больной образовалось грыжевое выпячивание. Как называется этот вид грыжи? Объясните анатомические предпосылки к возникновению таких грыж. Послеоперационная грыжа. Послеоперационные рубцы передней боковой брюшной стенки - это «слабые места». Вследствие дегенеративных изменений рубца здесь могут образовываться грыжевые ворота.

5. У больной Т., 23 лет, правосторонняя латеральная косая паховая грыжа. Назовите патогенетические и анатомические предпосылки этой грыжи. Патогенетические:

повышенное внутрибрюшное давление;

«слабость соединительной ткани» (С. Я. Долецкий) - нарушение формирования соединительной ткани на различных этапах эмбриогенеза.

Анатомические:

высокий паховый промежуток;

латеральная паховая ямка;

глубокое паховое кольцо в задней стенке пахового канала (фиброзное кольцо в поперечной фасции у начала воронки поперечной фасции);

поверхностное паховое кольцо в передней стенке пахового канала (в апоневрозе наружной косой мышцы живота).

6. У больного К., 63 лет, правосторонняя прямая паховая грыжа. Назовите патогенетические и анатомические предпосылки этой грыжи. Патогенетические:

повышенное внутрибрюшное давление;

«слабость соединительной ткани» (С. Я. Долецкий) - нарушение формирования соединительной ткани на различных этапах эмбриогенеза.

Анатомические:

медиальная паховая ямка;

разрыв задней стенки пахового канала (поперечной фасции в связи с её дегенеративными изменениями).

7. Больному Т., 23 лет, по поводу правосторонней латеральной косой паховой грыжи выполняют грыжесечение по способу С. И. Спасокукоцкого - М. А. Кимбаровского. Какую стенку пахового канала укрепляют при этой грыже? Как накладывают швы по отношению к семенному канатику? Переднюю. Кпереди от семенного канатика.