7. Методы анестезии

Выбор метода анестезии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента и зоны предстоящей ампутации: нижняя (НК) или верхняя (ВК) конечность. Общая анестезия (ОА) является наиболее универсальным методом и может быть использована у любого пациента. При ампутации ВК применяется мультимодальная ОА - внутривенная или ингаляционная. При ампутации НК предпочтительна сочетанная – эпидуральная (ЭА) и ОА, а при ограничениях к ЭА используется ОА.

7.1.Системная мультимодальная общая анестезия проводится на основе пропофола или севофлурана в сочетании с антиноцицептивными компонентами: фентанил 0,003 мг/кг.ч, кетамин 0,7 мг/кг.ч. Обычная доза апротинина составляет 60000 КИЕ. Она может быть увеличена при кровопотере, достигающей ½ ОЦК.

7.2.Сочетанная: эпидуральная и общая анестезия осуществляется после пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне L II-III (ропивакаин 0,75%, средняя суммарная доза 70 мг), с проведением мультимодальной ОА по описанной выше схеме. При этом достоверно снижается потребность в антиноцицептивных компонентах ОА по сравнению с группой ОА без ЭА: фентанил 0,0012 мг/кг.ч (p<0,05), кетамин 0,46 мг/кг.ч (p<0,05), при аналогичных дозах гипнотических компонентов ОА и апротинина (p>0,05). Более высокие дозы ропивакаина не требуются благодаря мультимодальной системной профилактической блокаде ноцицепции.

Нервные стволы при ампутации хирурги пересекают без лигирования, после предварительной блокады смесью спирта 96% и бупивакаина 0,25% в соотношении 1:10.

По завершении операции пациент подлежит переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на период не менее 1 суток. Это необходимо даже при неосложненном течении ампутации, стабильном состоянии пациента и отсутствии п/о боли в целях обеспечения профессионального наблюдения и реализации специалистами комплекса рекомендуемых мероприятий по диагностике и профилактике ФБС.

7. Тактика в постампутационный период

В ОРИТ в 1-е сутки п/о ведется активное наблюдение за пациентом: мониторинг, диагностика боли и нарушений чувствительности (ШВО, опросник DN4 - Приложение 1). Осуществляется п/о СЛП по схеме (таблица 3) в сочетании с традиционными анальгетиками: неопиоидными (НПВП и/или парацетамол) и опиоидом (морфин, тримеперидин или трамадол в зависимости от интенсивности боли); не допускается интенсивность боли выше 2 баллов по ШВО. У пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии, устанавливается система для непрерывной эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина в индивидуальной дозе (12-16 мг/ч) с использованием эластомерной помпы и дальнейшим продолжением ЭА после перевода пациента в профильное отделение. Опиоид используется по показаниям.

Пациенту настоятельно рекомендуют немедленно сообщать персоналу о появлении боли и/или необычных ощущений в зоне ампутации, привлекая его к активному сотрудничеству в выполнении всех рекомендаций по профилактике ФБС; важно следить за качеством ночного сна и психологическим состоянием пациента, которые обычно не страдают на фоне психотропного действия антиконвульсанта и антидепрессанта, а также благодаря осознанию пациентом значимости собственного участия в предотвращении ФБС.

Лечащий врач хирург-ортопед должен быть полноправным участником реализации технологии профилактики ФБС, особенно на пред- и послеоперационном этапах, когда пациент, находясь в профильном отделении, получает всю терапию под его контролем (включая продленную ЭА после перевода пациента из ОРИТ); лечащий врач согласует тактику ведения пациента с анестезиологом, совместно определяются сроки поддержания ЭА (от 3 до 6 суток), проводятся консультации по переносимости и коррекции проводимой терапии.Типичное течение раннего постампутационного периода (1-7-е сутки после операции) характеризуется отсутствием значимого болевого синдрома независимо от примененного метода анестезии. Средняя интенсивность п/о боли, начиная с 1-х суток и далее, составляет 1,38+-0,3 балла ШВО у перенесших ампутацию верхней конечности в условиях ОА, и 1,4+-0,3 балла после ампутации нижней конечности с проведением сочетанной анестезии и продленной ЭА.

Следует учитывать возможные провоцирующие факторы, способные приводить к усилению боли, которые надо предвидеть и принимать меры по их нейтрализации. К таким факторам относятся: перевязки, удаление дренажных трубок, активные или пассивные изменения положения тела и культи, например, при перекладывании и транспортировке больного. В этих случаях необходимо предварительно провести дополнительное обезболивание опиоидом.

Рекомендуемая технология исключает развитие ФБС. Те или иные сенсорные симптомы в легкой форме наблюдаются в первые дни после ампутации у всех пациентов. Чаще всего – это ощущение «онемения пальцев» отсутствующей конечности или ощущение, что она «затекла». Реже отмечают нарушение пространственного восприятия: «неудобное положение» удаленной конечности (чаще ноги, чем руки), «сползает с кровати», «согнута в колене». По данным анкет DN4 и PainDetect, суммарные оценки выраженности указанных симптомов в 2-3 раза ниже диапазона, характеризующего вероятность наличия нейропатической боли. Указанные симптомы обычно не сопряжены с болью, не расцениваются пациентами как существенные и не нарушают ночной сон. Описанные неболезненные сенсорные симптомы постепенно нивелируются и к 7-9-м суткам п/о прекращаются, без рецидивов на фоне продолжающейся терапии антиконвульсантом и антидепрессантом.

На фоне комплексной СЛП в большинстве случаев отмечается минимальная потребность в опиоидном анальгетике (не более 2 инъекций в сутки тримеперидина по 20 мг или морфина по 10 мг). Показанием к введению опиоида является появление боли 2 балла и выше.

В отдельных случаях возможно усиление боли до 3 баллов, что требует быстрого принятия мер по пресечению возможного развития гипералгезии – фактора риска ФБС. Хороший результат дает немедленное подключение внутривенной инфузии кетамина 0,05 мг/кг.ч (при массе тела пациента 70 кг – это 3,5 мг/ч). Боль начинает уменьшаться и в течение 1-2 часов полностью прекращается, без побочных эффектов кетамина благодаря его минимальной дозе, а также сопутствующей терапии (антиконвульсант, антидепрессант). При реализации способа профилактики ФБС Это имело место у 2 из 57 пациентов, причем в обоих случаях после ампутации НК.

Осложнений или ограничений, связанных с использованием рекомендуемой тактики периоперационной специальной лекарственной профилактики ФБС, не зафиксировано. Возможны индивидуальные проявления побочных эффектов компонентов СЛП несущественного характера, не требующие отмены лекарств, например, легкая или умеренная преходящая сонливость в начале терапии антиконвульсантом. Отсутствие значимых побочных эффектов объясняется использованием всех компонентов СЛП в небольших профилактических дозах, которые значительно ниже лечебных доз. В частности, суточная доза антиконвульсанта (прегабалина или габапентина) на этапах СЛП в 2-4 раза ниже терапевтической, рекомендуемой инструкцией для лечения нейропатической боли.

При выписке из стационара после ампутации пациент получает инструкции о необходимости профилактического приема двух рекомендуемых препаратов – антиконвульсанта в течение 6 месяцев и антидепрессанта в течение 2 месяцев по схеме, которая выдается ему на руки перед выпиской (Таблица 4).

Таблица 4.