Акт огляду

про проведення ___________________________________________________ (особистого огляду, огляду речей, контрольної

__________________________________________________________________ перевірки матеріальних цінностей, які ввозяться і вивозяться)

200___ р., ___________ міс., ____________ дня

я, ______________________________________________________________, (посада, найменування підрозділу охорони, прізвище, ініціали того, хто складає акт)

у присутності ____________________________________________________ (прізвища, ініціали понятих, адреси їх місця

__________________________________________________________________ проживання)

склав цей акт про те, що _________________________________________ (де, коли проведені особистий огляд,

__________________________________________________________________ огляд речей, контрольна перевірка, результати огляду,

__________________________________________________________________ контрольної перевірки)

__________________________________________________________________ Підставою для огляду, контрольної перевірки стали ________________ (вказати

__________________________________________________________________ достатні дані для огляду)

Підпис особи, яка склала акт ____________________________________ Підписи понятих _________________________________________________

_________________________________________________

Зворотний бік акта огляду відомості про особу, що оглядається

1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________

2. Місце та рік народження __________________________________

3. Місце постійного проживання ______________________________

4. Місце роботи, служби, навчання, посада ___________________ (найменування

__________________________________________________________________ підприємства, установи і адреса)

5. Документ, що засвідчує особу _____________________________ (ким, коли виданий, серія, номер)

6. Чи підлягав(ла) раніше адміністративним стягненням (коли і за що, з його слів) ____________________________________________

Пояснення особи, що оглядається, та її клопотання (якщо вони є) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Підпис особи, яка склала акт ____________________________________ Підписи понятих _________________________________________________

_________________________________________________