2. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стоны.

Лечение переломов лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы заключается в одномоментном вправлении, как правило, ручном, и удержании костных фрагментов стопы во вправленном состоянии до полной консолидации перелома. Одномоментное ручное вправление производят под местной анестезией 2% раствором новокаина (20-25 мл), вводя по 5 мл в область перелома лодыжек, а 10-15 мл в полость голеностопного сустава. Больного укладывают на стол в положении на спине. Иногда вправление производят в положении больного сидя, ноги его свободно свисают.

Помнить! Вправление производят сразу после поступления больного в травматологическое отделение.

Студент должен знать методику вправления переломов лодыжек, сопровождающихся подвывихом или вывихом стопы кнаружи, кнутри, кзади, кпереди, и центрального вывиха стопы.

Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Вправление производят следующим образом: поврежденную ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах до угла в 90°. Помощник поддерживает руками бедро, хирург кладет кисть одной руки на наружную поверхность голеностопного сустава, обычно на наружную поверхность пяточной кости, кистью другой руки хирург обхватывает надлодыжечную часть голени с внутренней стороны и одновременно надавливает рукой на стопу снаружи внутрь, создавая противоупор другой рукой в надлодыжечной области изнутри кнаружи. При перемещении стопы кнутри хирург ощущает, что подвывих или вывих стопы под его руками вправился. Помощники хирурга фиксируют голень и стопу U-образной гипсовой лонгетой, начиная от верхней трети голени по наружной ее поверхности через подошвенную поверхность стопы на внутреннюю поверхность голени до ее верхней трети. Одновременно пригипсовывагот лонгету на подошвенную поверхность стопы до нижней трети голени, все лонгеты фиксируют циркулярными турами мягкого бинта. Гипсовые лонгеты и туры мягкого бинта помощники подводят под руки хирурга, который практически не прекращает давления на стопу и голень во время наложения лонгет и бинтования.

В таком положении хирург удерживает стопу до полного затвердения гипсовой повязки, после чего производят контрольную рентгенограмму голеностопного сустава в передне-задней и боковой проекциях для выяснения положения лодыжек, заднего края большеберцовой кости, таранной кости (устранено ли смещение стопы кнаружи), формы суставной щели между таранной костью, большеберцовой костью и лодыжками и наличия или отсутствия диастаза в межреберном синдесмозе.

• Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнутри. Положение больного такое же, как и при предыдущем повреждении, чаще на столе на спине. Положение рук хирурга: кисть одной руки на внутренней поверхности голеностопного сустава, обычно на пяточной кости, кисть второй руки обхватывает наружную поверхность голени в надлодыжечной области. Одновременно хирург сильно надавливает рукой на внутреннюю поверхность стопы и голени, создавая противоупор. В этот момент хирург ощущает, что стопа под его руками вправилась. Давление рук хирурга не ослабляется до полного высыхания наложенной сразу же после вправления U-образной гипсовой повязки со стопой, фиксированной турами мягкого бинта. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

• Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кзади. Вправление производят после анестезии – введения 2% раствора новокаина (25-30 мл) в сустав и в область перелома лодыжки. Больного укладывают на стол на спину, ногу сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Помощник хирурга удерживает бедро в согнутом положении, создавая противотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, другой - за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в сгибании (первый момент). Затем хирург переводит руку с тыльной поверхности стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой под пяткой перемещает стопу кпереди (второй момент). Придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя тягу по длине, разгибают стопу, что указывает на вправление заднего вывиха.

Студент должен знать, что подвывих или вывих стопы кзади обычно сочетается, кроме перелома лодыжек, с переломом заднего края больше-берцовой кости и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (переломы Потта, Дюпюитрена, Десто). Поэтому после устранения вывиха стопы кзади хирург осторожно перемещает руки: кисть, охватывающая пятку, перемещается на наружную поверхность голеностопного сустава и пяточной кости, кисть другой руки с передней поверхности голени перемещается на внутреннюю поверхность голени в надлодыжечную область. После этого вывих стопы кнаружи вправляется, как описано выше.

Помнить! При одновременном вывихе стопы кнаружи и кзади сначала устраняется вывих кзади, потом кнаружи.

• Перелом лодыжек, переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы кпереди.

Техника вправления: положение рук хирурга - кисть одной руки охватывает голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия, кисть другой руки располагается на тыльной поверхности проксимального отдела стопы; рука, располагающаяся на голени, производит давление вперед, рука на тыле стопы производит максимальное сгибание стопы (подошвенное сгибание стопы), в этот момент происходит вправление вывиха. Гипсовая повязка - U-образная лонгетная повязка со стопой - накладывается, как описано выше.

Перелом переднего края большеберцовой кости и обеих лодыжек нередко сочетается не только с подвывихом или вывихом стопы кпереди, но и с подвывихом или вывихом стопы кнутри. В этом случае сначала устраняется вывих стопы кпереди и уже потом - вывих стопы кнутри (техника этой репозиции описана выше).

• Центральный вывих стопы.

Техника вправления вывиха: положение больного лежа на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, помощник удерживает бедро, создавая противотягу. Положение рук хирурга - кисть одной руки обхватывает пяточный отдел стопы, кисть другой руки обхватывает тыльный отдел стопы. Производится вытяжение голени по длинной оси - хирург производит тракцию стопы "на себя" и одновре­менно ротирует ее кнутри, а помощник обеспечивает противовытяжение за бедро. Свидетельством вправления вывиха служит ощущение хирурга, характерный щелчок, правильное положение стопы, исчезновение характерной деформации конечности (значительное укорочение по сравнению со здоровой голенью). Наложенную после вправления гипсовую повязку -U-образную гипсовую лонгету со стопой - сдавливают руками с обеих сторон голеностопного сустава ("вилку сустава") до полного затвердения гипсовой повязки, для устранения смещения стопы кнаружи и диастаза межберцового синдесмоза. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

Студент должен помнить, что U-образная гипсовая лонгета со стопой у всех больных с переломами лодыжек, переднего и заднего края больше-берцовой кости с подвывихами или вывихами стопы через 8-10-12 дней после спадания отека заменяется гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, после высыхания которой больному разрешают ходить на костылях без упора на больную ногу (до смены гипсовой повязки больной соблюдает постельный режим).

Срок гипсовой иммобилизации составляет в среднем 12 недель. В течение этого времени необходим периодический рентгеноконтроль голеностопного сустава в гипсовой повязке. После снятия гипса также производится контрольная рентгенограмма. Больной первое время продолжает ходить на костылях с упором на больную ногу и постепенно переходит на ходьбу с палочкой.

Необходимы массаж мышц голени и стопы, лечебная гимнастика, физиотерапия, обязательно в течение года ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 4 месяца. Восстановление трудоспособности нередко зависит от выполняемой работы, возраста пострадавших, а также от их желания быть здоровыми.