Рецептурный бланк

Министерство здравоохранения

Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Медицинская организация от 20 декабря 2012 г. N 1175н

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Штамп │ │ │ │ │ │

Код ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Форма N 148-1/у-06 (л)

┌─────────────────────┬────────────┬───────────┐

Код Код │Источник финанси- │% оплаты из │Рецепт │

категории назологической │рования: │источника │действите- │

граждан формы │1) федеральный бюджет│финансирова-│лен в тече-│

(по МКБ-10) │2) бюджет субъекта │ния: │ние 5 дней,│

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │Российской Федерации │1) 100% │10 дней, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3) муниципальный │2) 50% │1 месяца, 3│

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ │бюджет │(нужное под-│месяцев │

│(нужное подчеркнуть) │черкнуть) │(нужное │

│ │ │подчерк- │

│ │ │нуть) │

└─────────────────────┴────────────┴───────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О.

пациента __________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N полиса обязательного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка) _____

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │

Выписано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (заполняется специалистом аптечной

организации)

Отпущено по рецепту:

Rp: Дата отпуска _______________________

___________________________________ Код лекарственного

___________________________________ препарата __________________________

D.t.d. Торговое наименование ______________

Дозировка _________________________ ____________________________________

Количество единиц _________________ ____________________________________

Signa _____________________________ Количество _________________________

Подпись лечащего врача ____________ На общую сумму _____________________

и личная печать лечащего врача ____ ____________________________________

М.П.

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

___________________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________

___________________________

Способ применения:

Продолжительность __________________ дней Наименование лекарственного

Количество приемов в день: _________ раз препарата: ____________________

На 1 прием: ________________________ ед. Дозировка: ____________________

СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНКНА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД Российской Федерации Медицинская документация

Форма N 107/у-НП, утвержденная приказом Министерства здравоохранения от 1 августа 2012 г. N 54н

штамп медицинской организации Российской Федерации

от ___________ N ___________

РЕЦЕПТ

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

"__" ____________________ 20__ г.

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _______________

Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________

Rp: .......................................................................

...........................................................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) _____________________________________________

М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя

(заместителя руководителя или руководителя

структурного подразделения) медицинской организации _______________________

М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________

___________________________________________________________________________

М.П.

Срок действия рецепта 5 дней

Наименование организации

Отдел

Требование № Накладные №

от «_____»____________20____г от «_____»____________20____г

Кому________________________ Через кого_________________________

Основание отпуска________________ Доверенность №_______от__________

№ п/п	Наименование товара	Се рия	Ед. изм	Кол-во		Розн цена	Сумма	Опт цена	Сумма
				треб	отпущ
	Итого;

Итого прописью:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Затребовал: Отпустил:

Получил:

М.П. Заведующая – провизор аптеки №:

Бухгалтер

Форма № М-2а

Доверенность действительна по «_____»_______________201____года

____________________________________________________________________

наименование потребителя и его адрес

наименование плательщика и его адрес

счет №_________ в _____________________________________________________

наименование банка

ДОВЕРЕННОСТЬ №__________

Дата выдачи «______»_______________201_____г.

Выдана_______________________________________________________________________

Должность, фамилия, имя, отчество

Паспорт: серия___________№_________________выдан «____» _______________201___г.

________________________РОВД гор____________________________________________

На получение от ______________________________________________________________

Наименование организации поставщика

Товарно-материальных ценностей по ____________________________________________

номер и дата счет – фактуры

На обороте:

Перечень товар но - материальных ценностей, подлежащих получению

№ п/п	Товар но – материальные ценности	Ед. изм.	Количество (прописью)

Подпись лица, получившего доверенность_____________________________

М.П. Руководитель предприятия: Главный бухгалтер: