Анамнез болезни и анамнез жизн
Анамнез (от греч. аnamnesis - воспоминание) - совокупность сведений о больном и истории его болезни. Различают два направления анамнеза: анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни больного.
Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП. Нельзя подменять анамнез (со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3-4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка) диагнозом (со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии), поскольку это приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального АД (например: для больных ОНМК или ГБ), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например: для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты и их дозы, которые принял больной до прибытия СМП.
При инфекционном заболевании нужно подробно описать эпидемиологический анамнез.
Анамнез жизни должен отражать те заболевания и травмы, которые имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере объясняют общее состояние больного.
Важно указать наличие лекарственной аллергии или непереносимости, указать препараты и вид реакции на которые они были. Остальные сведения описывают менее подробно.
Необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет ее достоверность. Если выяснить анамнестические сведения невозможно (больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то необходимо перечислить полученные сведения, но указать "достоверный анамнез неизвестен".
Объективное состояние
Начинают с характеристики состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) на основании оценки 5 критериев: сознание, дыхание, АД, ЧСС, температура тела. Также необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например: интенсивная боль при почечной колике позволяет оценить состояние больного, как средней тяжести) и данных инструментальных исследований (например: у больного по ЭКГ выявлен ИМ, болевой синдром умеренный, гемодинамика стабильна, но наличие ИМ и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного, как тяжелое).
Затем оценивают уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома).
При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).
Описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска, цианоз, наличие сыпи, кровоизлияний, сухость или влажность, наличие отеков и др.), при выявлении указывают наличие педикулеза.
Описание объективного исследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости состояние слуха и зрения и др.).
Затем кратко (если нет патологии) описывают результаты исследования легких, сердца, брюшной полости При выявлении патологических изменений, их описывают детально! В описании этого раздела следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться, как ошибочные:
"тоны сердца приглушены", приглушенность тонов сердца должна быть обоснована и понятна всем (пожилой и старческий возраст больного, наличие ИМ, эмфиземы легких, перикардита, ожирения и др.);
"в легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются" у больных, которых по характеру заболевания или тяжести состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации, более точной будет запись: "в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются";
"живот мягкий, безболезненный", если с больным нет речевого контакта (сопор, кома, моторная или сенсорная афазия).