К ультразвуковым маркерам гбп относят:

• утолщение плаценты до > 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП. структура плаценты - гомогенная;

• многоводие (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно. Сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

• гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП;

• увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП. При отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

• обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

• гепатоспленомегалия развивается вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;

• отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода.

Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки. В 1961 году Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода. Полученную при амниоцентезе жидкость исследуют методом спектрофотометрии, определяя степень поглощения на волне 450 нм (D OD₄₅₀), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley.

Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет, в частности, определить Rh принадлежность крови плода. Если плод оказывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется.

Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью - определение Rh (D) статуса плода, т.к. отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование как кордоцентез.

Диагностика гемолитической болезни плода и новорожденного включает комплекс клинико-лабораторных исследований:

1. Серологическая диагностика резус-сенсибилизации во время беременности основывается на определении в сыворотке крови матери антител, их типа, вида, авидности, а также высоты их титра в динамике. Определение антител у первобеременных без гемотрансфузионного анамнеза необходимо проводить после 20 недели беременности, у повторнобеременных и при наличии гемотрансфузионного анамнеза начиная с 10-12 недельного срока беременности.

2. Иммунологический тест на выявление резус-положительных эритроцитов плода в кровотоке у матери.

Исследование крови беременной женщины не дает полной информации о состоянии плода, поэтому в определенных случаях при наличии достаточно серьезных показаний прибегают к изучению околоплодных вод.

3. Спектрографическое исследование околоплодных вод позволяет определить в них повышенное содержание билирубина и других продуктов распада гемоглобина при гемолизе эритроцитов плода. Амниотическую жидкость для этого получают путем амниоцентеза. Эта операция может быть выполнена лишь в специализированном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным специалистом при наличии соответствующих показаний.

Показаниями для проведения амниоцентеза являются наличие сенсибилизации при данной беременности и мертворождения или гемолитическая болезнь новорожденного в предыдущих родах. Проводят его с 30-32 недели и в зависимости от результатов исследования повторяют с определенным интервалом времени.

При исследовании околоплодных вод прежде всего изучают оптическую их плотность на длине волны 450 нм.

Если оптическая плотность составляет 0,1-0,15 ед. это норма, поражение плода отсутствует, рекомендуется повторить амниоцентез через две недели.

Если оптическая плотность равна 0,16-0,22 ед., то имеется легкая степень поражения плода, рекомендуется повторить амниоцентез через 10 дней.

При оптической плотности 0,23-0,34 ед. имеется поражение плода средней степени тяжести, рекомендуется повторить исследование через 5-7 дней и произвести родоразрешение в 36-37 недель беременности.

При оптической плотности равной 0,35-0,7 имеется тяжелое поражение плода, исследование повторяют через 3-4 дня и рекомендуется быстрое родоразрешение.

Если оптическая плотность околоплодных вод более 0,7 ед. это чаще всего свидетельствует о внутриутробной гибели плода от гемолитической болезни.

Кроме этого определяют:

- Содержание общего белка в водах по Лаури. В норме содержание белка 0,8 – 1,5 г/л. При поражении плода содержание белка увеличивается: при легкой форме до 2,1 г/л, при средней степени до 3,4 г/л, при тяжелой степени до 5-8 г/л.

- группу крови плода по АВО системе.

-содержание и титр антител в околоплодных водах.

- пол плода по половому хроматину.

-биохимические показатели околоплодных вод (глюкоза, креатинин, ферменты, гормоны и др.).

4. Помимо иммунологических методов для диагностики состояния плода при иммуноконфликтной беременности применяются АМНИОСКОПИЯ, ФОНОКАРДИОГРАФИЯ ПЛОДА, ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ПЛОДА, КАРДИОМОНИТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ за состоянием внутриутробного плода.

5. Ультразвуковое исследование. Основными ультразвуковыми признаками поражения плода являются:

а) толщина плаценты более 5 см.

б) выявление двойного контура но костях головки.

в) выявление гепатоспленомегалии плода.

г) выявление асцита.

д) выявление шаровидных пустот в плаценте.

В постнатальном периоде диагностика гемолитической болезни не представляет затруднений. Она основывается на результатах антиглобулиновой пробы, определении концентрации билирубина в крови ребенка и клинической симптоматике.

Для профилактики изосенсибилизации при иммунонесовместимой беременности назначаются десятидневные курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии с 8-12 недельного срока беременности, которые повторяются с интервалом один месяц вплоть до конца беременности.

Комплекс терапии включает назначение:

1. 20,0 - 40% р-ра глюкозы с 300 мг Аскорбиновой кислоты в/в;

2. Сигетин 2 мл в/м или теоникол 0,15 х 3 раза;

3. Рутин 0,02 три раза в сутки;

4. Глюконат кальция 0,5 три раза в сутки;

5. Диазолин 0,05 два раза в сутки;

6. Антианемические препараты.

В случае возникновения изосенсибилизации, которая свидетельствует об иммуноконфликте, курсов неспецифической десенсибилизирующей терапии недостаточно. В этих случаях необходимо проводить специфическую десенсибилизирующую терапию.

МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ АЛЛОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ ПРИ ИММУНОКОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Введение анти-D-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам, родившим резус-положительного ребенка, дало возможность почти в 100% случаев предупредить развитие резус-сенсибилизации.

Более сложной задачей оказалось изыскание методов подавления аллоиммунных процессов в организме беременной женщины, у которых наблюдается патогенное действие антител на плод.

Сейчас используется несколько методов активной десенсибилизации:

1. Плазмоферез - из периферической вены забирают кровь в объеме 400 мл. в раствор консерванта. Затем кровь в стерильных условиях центрифугируют в течение 20 минут при 1500 об/мин. Плазму в объеме 150-200 мл отделяют от форменных элементов и удаляют, а форменные элементы реинфузируют. Метод позволяет частично удалить иммунные антитела из организма, а также некоторые другие гуморальные факторы (комплемент, иммуномедиаторы).

2. Иммуносорбция плазмы крови в сочетании с лейкоцитоферезом - кровь забирают как для плазмофереза. Плазму крови и слой белых клеток по отдельности удаляют. Эритроцитарную массу реинфузируют. Затем плазму крови смешивают с равным объемом эритроцитов, содержащих антиген, в отношении которого сенсибилизирована женщина и оставляют на 20 минут при температуре 37 градусов. После этого смесь центрифугируют. Отсорби-рованную плазму забирают и реинфузируют. Метод позволяет удалить иммунные антитела при плазмосорбции и частично иммунокомпетентные клетки (в составе лейкоцитов), что в большинстве случаев существенно снижает сенсибилизацию женщины.

3. Трансплантация кожного лоскута мужа. Кожный лоскут размерами 0,5 х 4 см. взятый от мужа, имплантируется в подкожную клетчатку брюшной стенки или бедра жены.

Теоретическими предпосылками для использования этого метода служат следующие:

а) аллоиммунные реакции в организме беременной могут развиться только против антигенов плода, унаследованных от отца;

б) кожа является одним из органов, наиболее насыщенных трансплантационными антигенами;

в) в организме реципиента возможно развитие параллельных иммунологических реакций и возникновение конкуренции между иммунологически активными клетками. Поэтому иммунные реакции на гамму трансплантационных антигенов способны подавить активность клона лимфоцитов, продуцирующих антирезус антитела;

г) возможна и непосредственная адсорбция антител на антигенных детерминантах кожного аллотрансплантата.

4. Подсадка чистой лимфоцитарной взвеси от мужа. Кровь забирается как для плазмосорбции. Затем из нее путем седиментации клеток в градиенте плотности выделяется чистая суспензия мононуклеарных клеток, которая вводится в подкожножировую клетчатку жены. Механизм действия лимфоцитарной суспензии такой же, как у кожного лоскута.

5. Введение антилимфоцитарного иммуноглобулина. Механизм действия данного иммуноглобулина многогранен: препарат подавляет активность иммунокомпетентных клеток, тормозит кооперацию иммуноцитов, подавляет синтез антител в продуктивной фазе иммуногенеза, предотвращает формирование иммунологической памяти.

6. При особо тяжелых явлениях сенсибилизации и поражения плода в комплекс лечения могут быть включены иммуносупрессоры – преднизолон по 5 мг. в сутки или его аналоги после 28 недельного срока гестации.

Профилактика иммуносенсибилизации в послеродовом периоде проводится анти-D-иммуноглобулином. При нормальном функционировании плацентарного барьера возможности для сенсибилизации материнского организма во время беременности минимальны, а наибольшая опасность появляется в период родов, когда создаются условия для массивного проникновения фетальных эритроцитов в кровяное русло матери. Осложненное течение родового акта (операции на матке, выжимание последа, ручное вхождение в полость матки), прерывание беременности после 6-8 недельного срока резко повышает угрозу проникновения эритроцитов плода в кровь матери.

Анти-D-иммуноглобулин вводится непосредственно после родоразре-шения в первые 24-72 часа женщинам с резус-отрицательной кровью без антител, родившим резус-положительного ребенка, а также резусотрицательным женщинам после аборта.

Механизм действия этого препарата окончательно не изучен. Предполагается, что действие введенных анти-D-резус-антител распространяется лишь на эритроциты плода. Оно заключается в блокаде их антигенных детерминант с последующим разрушением, а также в стимуляции ускоренного выведения продуктов распада красных клеток крови плода из материнского организма.

Анти-D-иммуноглобулин влияет не только на эритроциты плода, но и на иммунную систему матери. Его действие может проявляться в виде подавления антителопродуцирующей способности клона иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку анти-D-резус-иммуноглобулинов.

Остается неясным вопрос о необходимой дозе анти-D-резус-иммуноглобулина, ВОЗ рекомендует дозу равную 300 мг., т. е. 1,5 мл.