Информационно - дидактический блок
Установлены два главных фактора, определяющих частоту развития хронической сердечной недостаточности, или, как говорят врачи, недостаточности кровообращения. Ими стали пожилой возраст и заболевания внутренних органов. Так, данные Фремингемского исследования подтвердили, что заболеваемость хронической сердечной недостаточностью увеличивается с возрастом. Хроническая сердечная недостаточность ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и до 10% y лиц старше 75 лет. Очевидно, что всеобщее старение населения Земли за последние годы вызовет еще большую распространенность хронической сердечной недостаточности, которой страдает в настоящее время 1-2% населения экономически развитых стран.
У пожилых людей хроническая сердечная недостаточность претерпевает те же стадии, что и у больных среднего возраста. Следует иметь в виду, что и сами проявления хронической сердечной недостаточности у пожилых своеобразны. Так одним из ранних признаков у этих пациентов является покашливание и ощущение нехватки воздуха на фоне одышки, появляющееся при физической нагрузке или после нее. Постоянным проявлением хронической сердечной недостаточности у пожилых людей является учащенное сердцебиение (тахикардия). В целом же клинические проявления различаются в зависимости от стадий.
На 1-й стадии хронической сердечной недостаточности – начальной – могут наблюдаться быстрая утомляемость, небольшая одышка и сердцебиение при выполнении обычной физической нагрузки, а также бледность носогубного треугольника и небольшая отечность голеней к концу дня.
Клиническая картина во 2-й стадии хронической сердечной недостаточности (период А) зависит от того, какие отделы сердца поражены (правые или левые). Так, у пожилых людей чаще наблюдается недостаточность левого желудочка, при которой развиваются застойные явления в легких (малый круг кровообращения). Врач определит это при выслушивании легких – появятся жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя – влажные хрипы. Помимо одышки и быстрой утомляемости больных беспокоят приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиения, сухой кашель, нередко кровохарканье.
При поражении преимущественно правых отделов сердца (правожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения. Больных беспокоят тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, отеки и как следствие уменьшение мочеотделения. В этой стадии учащается пульс, могут появиться нарушения сердечного ритма, набухание шейных вен, увеличиваются отеки на ногах. Во 2А стадии лечение полностью компенсирует состояние больных.
В период Б 2-й стадии симптомы сердечной недостаточности нарастают и приводят к тяжелым гемодинамическим нарушениям. Сильные отеки могут привести к развитию асцита (скопление жидкости в брюшной полости).
3-я стадия хронической сердечной недостаточности самая тяжелая – дистрофическая, с тяжелыми нарушениями обмена веществ, необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности у пожилых людей
Медикаментозная терапия пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью прежде всего комплексная. Наиболее рекомендуемые группы препаратов – это ингибиторы АПФ и мочегонные. Применяются также сердечные гликозиды, бета-блокаторы, периферические вазодилататоры, нитраты. Основные препараты ингибиторов АПФ и их дозы в лечении сердечной недостаточности (по данным профессора Л. Б. Лазебника):
Каптоприл (Капотеи, Теизиомин) – начальная дозировка 6,25 мг, поддерживающая – до 50 мг 3 раза в сутки;
Эналаприл (Ренитек, Энап, Энам, Эднит, Берлиприл 5) начальная дозировка 2,5 мг, поддерживающая – до 10 мг 2 раза в сутки;
Лизиноприл (Даприл) - начальная дозировка 2,5 мг, поддерживающая - 2,5-40 мг 1 раз в сутки; Квинаприл (Аккупро) - начальная дозировка 5 мг, поддерживающая - 5-40 мг в сутки в 1-2 приема;
Рамиприл (Тритаце) - начальная дозировка 1,25 мг, поддерживающая - 2,5-5 мг 1 раз в сутки;
Цилазаприл (Инхибейс) - начальная дозировка 0,5 мг, поддерживающая - 0,5-5 мг 1 раз в сутки. Нередко при сохраняющейся задержке жидкости в организме могут назначаться комбинированные препараты ингибитора АПФ в сочетании с мочегонным гипотиазидом. Это такие препараты, как Капозид, Энап Н и Энап HL, Ко-ренитек.
Все шире используются для лечения больных с сердечной недостаточностью бета-адреноблокаторы. Нередко при сердечной недостаточности, отягощенной нарушениями ритма (например, мерцательной тахиаритмией) и не поддающейся терапии ингибиторами АПФ вместе с мочегонными, к этим препаратам добавляют сердечные гликозиды. В связи с возрастными изменениями печени или почек, имеющими место почти у всех пожилых людей, требуется применение более низких доз гликозидов.
Хроническая сердечная недостаточность не всегда протекает на фоне повышенного давления, нередко ей сопутствует артериальная гипотония. Артериальная гипотония после приема первой дозы ингибиторов АПФ у больных сердечной недостаточностью часто сопровождается тяжелыми проявлениями: развитием инсульта, инфаркта, острой почечной недостаточности. Но даже обычное головокружение может стать причиной коллаптоидного состояния больного (резкого снижения давления), что может вызвать серьезные последствия, особенно у пожилых больных. Возможные эффекты (за исключением аллергических реакций и индивидуальной непереносимости) и противопоказания к применению лекарственных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности у лиц старших возрастных групп:
Ингибиторы AПФ для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: двусторонний стеноз (сужение) почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС), исходно низкое давление (менее 100/60 мм рт. ст.). Побочные действия: сухой кашель, артериальная гипотония, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина, при приеме каптоприла в дозе свыше 150 мг/сут возможны развитие нейтропении, тромбоцитопении (снижение свертывающих свойств крови), анемии, протеинурии (белка в моче), появление кожных высыпаний, нарушение вкусовых ощущений.
Мочегонные средства для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Тиазидные диуретики для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: гипокалиемия (низкий уровень калия в крови), тяжелые формы сахарного диабета и подагры, выраженная почечная и/или печеночная недостаточность. Побочные действия: в связи с выведением калия из организма - проявления гипокалиемии (аритмия, быстрая утомляемость). Недостаток магния проявляется мышечной слабостью, депрессией, запорами; повышенная свертываемость крови влечет за собой тромбозы и тромбоэмболии. Может быть также гиперурикемия (повышение солей мочевой кислоты в моче), расстройство пищеварения, повышение сахара в крови, расстройство зрения, панкреатит, падение давления при перемене положения тела.
Петлевые диуретики для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: гипокалиемия, тяжелые почечная и/или печеночная недостаточность, диабетическая кома. Побочные действия: те же самые + острая задержка мочи при аденоме предстательной железы.
Калийсберегающие диуретики для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: гиперкалиемия (высокий уровень калия в крови), почечная недостаточность, атриовентрикулярные блокады. Побочные действия: высокий уровень сахара в моче, расстройства пищеварения.
Антагонисты альдостерона для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: гиперкалиемия, язвенная болезнь, тяжелая почечная недостаточность, атриовентрикулярные блокады, патология со стороны эндокринной системы. Побочные действия: нарушение пищеварения, гиперкалиемия, обострение язвенной болезни, гинекомастия (увеличение молочных желез).
Сердечные гликозиды для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: гликозидная интоксикация, желудочковые аритмии, блокады сердца,WРW-синдром, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС), тампонада сердца. Побочные действия: неврологические симптомы - восприятие окружающего в желтом или зеленом цвете, бессонница, «дигиталисный делирий», т. е. помрачение сознания, вызванное гликозидами. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, рвота, тромбоз брыжеечных сосудов кишечника. Нарушения сердечного ритма и проводимости (как правило, замедление сердечного ритма, желудочковые аритмии), изменения на ЭКГ («корытообразное» снижение сегмента ST на ЭКГ).
Бета-адреноблокаторы для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени, сахарный диабет. Побочные действия: выраженное урежение ритма, синдром слабости сунусового узла, атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени, снижение давления, развитие острой или утяжеление хронической сердечной недостаточности, обострение бронхиальной астмы или другого хронического обструктивного заболевания легких, снижение уровня сахара в крови, нарушение половой функции у мужчин, синдром «отмены», прогрессирование «перемежающейся хромоты», психотропные эффекты (сонливость, депрессия, бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации) чаще развиваются на фоне приема: пропранолола, метопролола, бетаксолола, карведилола.
Нитраты для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: низкое давление, тампонада сердца, острый инфаркт миокарда, неадекватное кровоснабжение мозга, острый инфаркт миокарда, повышенное внутричерепное давление, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС), выраженная закрытоугольная глаукома. Побочные действия: головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гипотония, ортостатический коллапс, учащение или урежение сердцебиения, снижение давление в сочетании с урежением пульса, обострение глаукомы.
Антагонисты кальция для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Дигидропиридины. Противопоказания: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда. Побочные действия: отеки голени, тахикардия, снижение давления, покраснение кожи, головокружение, головная боль, тошнота.
Верапамил. Дилтиазем (Алтиазем, Блокальцин, Дильрен, Дилтиазем). Противопоказания: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени, снижение артериального давления, застойная сердечная недостаточность. Побочные действия: снижение пульса и давления, атриовентрикулярная блокада, запоры, головокружение головная боль.
Антиаритмические препараты (Кордарон) для лечения сердечной недостаточности у пожилых людей
Противопоказания: синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени в случае отсутствия кардиостимулятора, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, шок, гипотиреоз, гипертиреоз, повышенная чувствительность к йоду. Побочные действия: возможно развитие гипо- или гиперфункции щитовидной железы, снижение пульса и давления, развитие блокад, появление нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, легких, нейропатия конечностей.
Страница