Клиническая картина

Жа л о б ы . В стадии компенсации порока самочувствие больных долгое время может оставаться хоро­шим (за счет усиленной работы мощного левого желудочка).

При декомпенсации порока пациенты жалуются на бо­ли в области сердца стенокардитического характера, голо­вокружения, наклонность к обморокам (связаны с нару­шением питания мозга), одышку (появляется при сниже­нии сократительной функции левого желудочка) вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, часто напоми­нающую приступы сердечной астмы. Помимо этого часто отмечаются ощущения усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются отеки голе­ней, тяжесть и боли в правом подреберье.

 О с м о т р . При выраженной недостаточности клапана аорты наб­людается бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диас­толы), пульсация периферических артерий - сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых и височ­ных, ритмичное, синхронное с пульсом покачивание голо­вы (симптом Мюссе), ритмичное изменение цвета ногтево­го ложа и губ при легком надавливании прозрачным стек­лом на слизистую губ или на наружный край ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке). Все вышеперечисленные симптомы связаны с резким колеба­нием давления в артериальной системе в систолу и диасто­лу.

При осмотре области сердца определяется увеличен­ный верхушечный толчок, смещенный в VI (иногда в VII) межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

П а л ь п а ц и я . Пульс скорый и высокий (celer et altus), учащенный (frequens). Верхушечный толчок смещен, разлитой, усиленный.

П е р к у с с и я . Левая граница сердца значительно смещена кнаружи. Возможно смещение кнаружи границ сосудистого пучка (за счет расширения восходящей части аорты).

А у с к у л ь т а ц и я . На верхушке I тон ослаблен (в связи с гипертрофией левого желудочка и большим диастолическим наполнением).

На аорте II тон ослаблен, иногда не выслушивается (что объясняется отсутствием периода замкнутого клапана), вследствие чего определяется акцент II тона на легочной артерии.

Основным аускультативным признаком данного порока является диастолический шум, возникающий вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Шум появляется сразу после II тона, уменьшается по интенсивности к концу диастолы, выслушивается на аорте и в точке Боткина-Эрба.

Нередко на аорте можно выслушать и систолический шум, связанный с ускорением тока крови через относительно узкое для увеличенного систолического объема устье аорты. При отсутствии II тона сочетание этого шума с диастолическим создает своеобразный "шум пильщика", в котором, по сравнению с комбинированным аортальным пороком, сохраняется преобладание диастолического компонента.

При очень большой регургитации иногда удается выслушать на верхушке пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследствие прикрытия обратным током крови створки митрального клапана, что создает относительный стеноз атрио-вентрикулярного отверстия.

При аортальной недостаточности на бедренной артерии можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. При постепенно усиливающемся давлении стетоскопом слышится вначале систолический шум (вследствие сужения просвета артерии), а затем короткий нежный шум в диастоле (обратный ток крови).

Систолическое артериальное давление при аортальной недостаточности повышается, а диастолическое снижается ( иногда и не определяется вовсе), что приводит к возрастанию пульсового давления.

Диагностика порока. 

Основными диагностическими критериями являются:

• смещение левой границы сердца кнаружи (дилатация левого желудочка),

• ослабление II тона на аорте и диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба,

• описанные сосудистые симптомы.

 Дополнительные методы исследования 

Рентгенологически выявляется дилатация и гипертрофия левого желудочка. Сердце приобре-

тает "аортальную конфигурацию", с подчеркнутой талией (форма "сидящей утки"). Увеличение левого желудочка при этом пороке выражено значительно больше, чем при стенозе устья аорты. Выявляются сокращения сердца с большой амплитудой.

На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиографическое исследование позволяет зафиксировать отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диастолу, увеличение диаметра и усиление пульсации стенок аорты, дилатацию полости и гиперкинезию стенок левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана (ультразвуковой эквивалент шума Флинта). При допплеркардиографии определяется ретроградный диастолический кровоток в выносящем тракте левого желудочка

Прогноз. При отсутствии хирургического лечения прогноз неблагоприятный. Больные умирают от сердеч­ной недостаточности.

Лечение. Показано хирургическое вмешательство. Острая аортальная недостаточность - показание к проте­зированию. При хроническом течении оперативное вме­шательство проводится при появлении симптомов и/или выраженной дилатации левого желудочка (конечно-диастолический диаметр больше или равен 80 мм и/или конеч­но-систолический размер более 55 мм). При невозможнос­ти оперативного лечения проводится медикаментозная те­рапия (см. профилактику и лечение сердечной недоста­точности).

Профилактика. Направлена на предупреждение воз­никновения и прогрессирования заболеваний, приводя­щих к развитию порока (в первую очередь острой ревмати­ческой лихорадки и инфекционного эндокардита).

10