Классификация:
По распространенности процесса различают 2 вида мастопатий:
1. Узловая мастопатия с единичным локальным образованием в железе:
- фиброаденома (узел);
- внутрипротоковая папиллома;
- липогранулема, липома;
- гемартома, ангиомы;
- киста (полостное образование заполненное жидкостью).
При этой форме мастопатии требуется хирургическое лечение.
2. Диффузная мастопатия с множественными узлами в молочной железе:
мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоз);
мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
мастопатия с преобладанием кистозного компонента (фиброкистоз);
склерозирующий аденоз.
Этиология и патогенез мастопатии.
Главной причиной столь широкой распространенности мастопатии в настоящее время является изменение, так называемого, акушерского портрета женщины в экономически развитых странах. Если в 19 веке менархе (первая менструация) у девочек наступала примерно в 17 лет, а менопауза у женщин (прекращение менструаций) - в 40 лет, то во второй половине 20 века - соответственно в 12-14 лет и 50-52 года. Если в 19 веке женщины часто рожали и длительно кормили грудью, то в 20 веке большинство женщин рожали 1-2 детей. В результате период детородного возраста женщины увеличился в 2 раза, в среднем с 20 до 40 лет, а количество менструальных циклов на протяжении жизни выросло в 4 раза - в среднем со 100 до 400. Современная женщина испытывает значительно более длительное воздействие женских половых гормонов эстрогенов, находится в состоянии хронического избыточного действия женских половых гормонов - эстрогенов.
Являясь частью репродуктивной системы женщины, циклические изменения непосредственным образом отражаются на состоянии МЖ. Ткань МЖ является мишенью для половых гормонов, а также гормонов других эндокринных желез, которые принимают активное участие в функционировании ткани в репродуктивном возрасте, во время беременности и лактации. А в последние годы изучение роли гормональных факторов в этиопатогенезе заболеваний МЖ приобретает особую актуальность, поскольку признано, что многие формы рака МЖ и ФКБ являются гормонально-обусловленными заболеваниями и развиваются под влиянием сложного комплекса факторов эндогенного и экзогенного характера.
При нормальном двухфазном цикле органы репродуктивной системы претерпевают циклические изменения:
- в первую половину цикла эстрогены стимулируют рост эпителия и соединительнотканной основы
- во вторую половину цикла, после овуляции прогестерон останавливает этот процесс, одновременно запуская митоз в железистых участках ткани МЖ.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла — дефицит прогестерона — приводит к тому, что эпителиально-стромальная часть органов репродуктивной системы продолжает пролиферировать и во II фазу цикла, формируя механическое препятствие для оттока железистого секрета и создавая предпосылки для формирования отёка и кист.
Главной причиной развития гиперпролиферативных процессов в тканях МЖ является нарушение соотношения между эстрогенами и прогестероном. Наиболее важную роль в развитии МЖ играет эстрадиол.
Концентрация эстадиола в соединительной ткани МЖ в 2-20 раз выше, чем в плазме крови.
Эстрогены оказывают преимущественное пролиферативное влияние на процессы в МЖ:
Путем прямой стимуляции пролиферации клеток.
Путем опосредованной стимуляции — через экспрессию полипептидных факторов роста, действующих на эпителий МЖ.
Путем отрицательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста.
Доказанные эффекты эстрадиола на ткань МЖ:
1. Стимулирует дифференцировку и развитие эпителия протоков МЖ.
2. Усиливает синтез ДНК и митотическую активность эпителия.
3. Индуцирует формирование ацинуса (это альвеола на конце млечного протока, выстланная лактоцитами, продуцирующими жир, который омываясь отфильтрованной из крови основой, формирует молозиво).
4. Стимулирует васкулярицацию (неоангиогенез)
5. Повышает гидратацию соединительной ткани.
Свободные эстрогены доставляются кровотоком в печень, где они подвергаются метаболизму при участии цитохрома р450. Метаболиты эстрогенов обладают еще бОльшей пролиферативной активностью, чем сам эстроген. Особенно это касается 16-альфа-гидроксиэстрона (16-α-ОНЭ). Митотическая активность этого метаболита в 8 раз выше таковой эстрадиола, поэтому повышенное содержание 16-α-ОНЭ – метаболита с «агрессивными» свойствами – рассматривается в настоящее время, как один из основных маркеров высокого риска развития доброкачественной дисплазии молочной железы (ДЗМЖ) и рака молочной железы (РМЖ).
Степень гиперплазии ткани молочных желез также обусловлена состоянием менструальной функции.
Наиболее выражена гиперплазия МЖ при овуляторных циклах, так как у этих пациенток содержание эстрогенов и соотношение эстрадиол/прогестерон превышают норму - абсолютная гиперэстрогения.
При недостаточности лютеиновой (2-ой) фазы чаще встречаются умеренные проявления мастопатии. При ановуляторном цикле степень выраженности гиперпластических процессов ниже, чем при нормальном цикле и при недостаточности лютеиновой фазы. Уровень эстрадиола может быть в пределах нормы, но соотношение эстадиол/прогестерон выше, за счет снижения количества прогестерона - относительная гиперэстрогения. Таким образом, развитию гиперпластических процессов в молочных железах способствует как абсолютная эстрогения (при сохраненном менструальном цикле), так и относительная эстрогения (при недостаточности 2-ой фазы и ановуляторных циклах).
Современные специалисты выделяют несколько типов гормонального дисбаланса или нарушения выработки факторов роста, приводящих к усилению пролиферативных процессов в молочной железе и к мастопатии.
Много эстрогенов, прогестерон на нормальном уровне или понижен (в 43,8% случаев).
Это может быть следствием:
Поликистоз яичников (яичники вырабатывают мало эстрогенов, но много андрогенов, которые в женском организме преобразуются в эстрогены – это приводит к гиперэстрогении).
Болезни печени:
- либо вследствии нарушения синтеза белка в крови, что увеличивает долю активных эстрогенов, не связанных с белком;
- либо вследствии сдвига метаболизма эстрогенов с выходом преимущественно его «агрессивного» метаболита-16-α-ОНЭ).
3. Патология гипоталамуса (в результате стрессовых ситуаций, травм головы, перенесенных инфекций, аборотов).
4. Ожирение (жировые ткани берут на себя функцию синтеза эстрогенов).
Уровень эстрогенов нормальный или даже понижен, но одновременно понижен уровень прогестерона.
Снижение выработки яичниками прогестерона неизбежно приводит к преобладанию эстрогенов. Это – следствие пониженной функции яичников.
Первичная гипофункция яичников, как результат:
воспалительных заболеваний придатков матки;
нарушения кровообращения в яичниках (м.б. вследствие хр. запоров, опухоли матки, после операций на органах малого таза);
при синдроме истощенных яичников, когда развивается преждевременный климакс.
Вторичная гипофункция яичников, как результат:
гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в недостаточном количестве,
нарушения центральной нервной системы (ЦНС).
В этих случаях яичники не могут обеспечить полноценное созревание фолликулов и овуляцию (выход яйцеклетки, готовой к оплодотворению из яичника), менструальный цикл становится ановуляторным (вместо нормального двухфазного становится однофазным), что также сопровождается пониженной выработкой прогестерона:
при климаксе;
после хирургического удаления яичников;
после медикаментозного «выключения» эндокринной функции яичников.
Эстрогены перестают продуцироваться яичниками, но продолжают синтезироваться в подкожной жировой клетчатке из андрогенов (вырабатываемых, в свою очередь, надпочечниками). Как следствие, при избытке ПЖК (подкожно-жировой клетчатки) у женщины, возникает гиперэстрогения (повышенное количество эстрогенов), не компенсирующаяся прогестинами.
Уровень пролактина в крови повышен – гиперпролактинемия (31, 4% случаев).
Может возникнуть вследствие:
пониженной функции щитовидной железы, когда гипофиз в большом количестве вырабатывает все гормоны, в том числе пролактин.
при нарушениях работы гипоталамуса и гипофиза (из-за перенесенных стрессов, травм, инфекций, абортов).
Уровень гормонов щитовидной железы понижен (9,2 % случаев) или повышен.
Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) вызывает нарушения и в работе яичников, что, в свою очередь, провоцирует повышенную выработку гипофизом гормона пролактин. Ослабление функции щитовидной железы может быть следствием:
Хронического аутоиммунного процесса ЩЖ - тиреоидита.
Хронического недостатка йода в рационе (при этом происходит увеличение щитовидной железы и возникновение так называемого эндемического зоба). У женщин с эндемическим зобом мастопатия наблюдается в 70-80% случаев.
Уровень в крови половых и тиреоидных гормонов, пролактина и других гормонов гипофиза в пределах нормы, однако у женщины имеется мастопатия.
Ситуация является нередкой в современной медицинской практике. В этом случае мастопатия объясняется гиперэстрогенгистией – местным повышением концентрации эстрогенов непосредственно в тканях молочной железы. Это возможно вследствие:
повышения активности фермента ароматазы, который превращает андрогены в эстрогены,
увеличения количества рецепторов эстрогенов и/или повышения их чувствительности к внешним сигналам.
Баланс половых и других гормонов нормальный, но нарушена выработка факторов роста и их соотношение.
В 70-80% случаев, патология ДЗМЖ связана с гормональным дисбалансом и, как уже доказано, главенствующим фактором является повышенное содержание эстрогенов в крови.
Кроме этого существует еще ряд факторов, которые могут привести к развитию ДЗМЖ:
Наследственная (генетическая) предрасположенность.
Гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы в малом тазу: воспаление придатков матки (аднексит), эндометриоз, фибромиома матки, поликистоз яичников…).
Нарушения репродуктивной функции (отсутствие или небольшое количество беременностей и родов, поздний возраст первой беременности и родов, прерывание беременности - аборт).
Отсутствие грудного вскармливания или его слишком короткий период (до 5 месяцев).
Травмы груди (удар, сильное сдавление).
Психологические факторы (частые стрессы, чрезмерное переутомление, постоянное нервное напряжение, неврозы, депрессии).
Неадекватное использование гормональных лекарственных препаратов.
Неправильная контрацепция.
Хронические заболевания печени.
Хронический недостаток йода в организме.
Нарушения со стороны эндокринной системы (дисфункции щитовидной железы, сахарный диабет).
Злоупотребление инсоляцией МЖ (солярий, открытые солнечные лучи без УФ-защиты).
Вредные привычки (выявлена прямая связь между количеством и качеством употребленных спиртных напитков и сигарет с нарушением гормонального баланса, что является отправной точкой в развитии мастопатии).
Большинство из этих факторов являются модифицируемыми (подвержены нашему влиянию) – образ жизни, вредные привычки, планирование материнских функций - рождения и кормления детей, подбор оптимального метода контрацепции, ограничение инсоляции.
И лишь некоторые немодифицируемы – наследственные заболевания и патология, которую наука пока еще считает неизлечимой или трудноизлечимой (герпесвирусная инфекция, папилломавирусная инфекция).