4. Поради студенту.
Тиреотоксикоз - патологічний стан організму, пов’язаний з підвищеною гормоноутворюючою функцією щитоподібної залози та її гіперплазією (дифузним збільшенням). Синонімами цього захворювання є дифузний токсичний зоб (ДТЗ), Базедова хвороба, хвороба Грейвса, Флояні, Паррі.
Дифузний токсичний зоб - це полісистемне захворювання імунного генезу, яке перебігає з гіпертиреозом, дифузним збільшенням щитоподібної залози і (в частині випадків) інфільтративною офтальмопатією та дерматопатією.
Гіпертиреоз - це синдром, зумовлений посиленням продукції тиреоїдних гормонів та їх периферичної дії. Він може бути проявом не лише дифузного токсичного зоба, а й так званої функціональної автономії щитоподібної залози (токсичної аденоми, багатовузлового токсичного зоба), певних форм тиреоїдитів та пухлин, передозування препаратів тиреоїдних гормонів або йоду та ще деяких рідкісних причин.
Сьогодні дифузний токсичний зоб розглядають як генетично детерміноване автоімунне захворювання. На підтвердження цього говорять такі факти:
нерідко спостерігаються сімейні випадки хвороби;
у родичів хворих часто виявляються антитіла до антигенів щитоподібної залози;
хвороба Грейвса-Базедова нерідко поєднується з іншими автоімунними захворюваннями - як ендокринними (автоімунний тиреоїдит, інсуліно-залежний цукровий діабет, хвороба Аддісона), так і неендокринними (перніціозна анемія, вітіліго, міастенія, неспецифічний виразковий коліт та ін.);
встановлені певні генетичні маркери в системі HLA - В3 (відносний ризик 1,4-3,5%) і, особливо, DR3 (3-6%);
морфологічні дослідження щитоподібної залози дають змогу, принаймні в частині випадків, виявити характерні ознаки автоімунного ураження.
Ряд чинників можуть відігравати при дифузному токсичному зобі роль пускових. У цьому контексті дискутується значення вірусних і бактеріальних інфекцій. Давно відома клініцистам роль стресу нині отримала певні підтвердження, оскільки при цьому стимулюється функція системи гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза і, правдоподібно, знижується активність Т-лімфоцитів-супресорів. Є дані про зв’язок між збільшеним аліментарним поступленням йоду в організм і підвищеною частотою автоімунних тиреопатій. На значення статевих гормонів вказує значне переважання серед пацієнтів жінок, а також можлива ініціююча роль вагітності.
Клініка. Майже всі клінічні прояви дифузного токсичного зоба (за винятком офтальмопатії) зумовлені впливом надмірної кількості тиреоїдних гормонів на різні органи і системи організму.
Центральна нервова система дуже чутлива до надміру тиреоїдних гормонів, тому перші симптоми часто пов’язані з порушенням функції кори головного мозку та підкоркових структур. Це - підвищена нервова збудливість, дратливість, порушення сну, неспокій, тривога, нездатність до концентрації уваги. Змінюється поведінка, хворі не можуть всидіти спокійно, спішать, але не доводять до кінця почате, в розмові постійно “перескакують” з однієї думки на іншу. Виражені коливання настрою, плаксивість. У той же час їм не властиві агресивність, злоба. Однак у частини пацієнтів при тривалому перебігу хвороби формується більш важка картина, названа тиреотоксичною енцефалопатією: вона об’єднує неврологічні симптоми, стійкі неврозоподібні та психопатоподібні порушення. Іноді розвивається тиреотоксичний психоз. Серед вегетативних симптомів швидко приєднується тремор пальців витягнутих рук, повік, нерідко - всього тіла (симптом “телеграфного стовпа”), надмірна пітливість, підвищується теплопродукція і тепловіддача. Хворі скаржаться на постійне відчуття жару, краще переносять холод, ніж тепло.
Шкіра тепла, м’яка, еластична, пацієнти виглядять молодше від своїх років. Характерним симптомом слід вважати прогресивне похудіння при збереженому або підвищеному апетиті, що відрізняє дифузний токсичний зоб від численних захворювань, які супроводжуються похудінням.
Дуже характерні зміни з боку серцево-судинної системи, які зумовлені не лише прямим впливом надміру тиреоїдних гормонів, а й (значною мірою) підвищеною чутливістю до катехоламінів.
Рідше спостерігаються зміни шлунково-кишкового тракту: стастичні болі в животі, тенденція до проносів, токсичне ураження печінки (гепатоз, а в поодиноких випадках - цироз), холестаз. Секреторна функція шлунка при легкій формі тиреотоксикозу підвищується, а при важкій та тривалому перебігу знижується.
Може розвинутися тиреотоксична міопатія, для якої характерна слабість м’язів проксимальних відділів кінцівок. Глибокі сухожилкові рефлекси підвищені. Під впливом надміру тиреоїдних гормонів спостерігаються зміни кісткової тканини, що проявляється остеопорозом. Порушення з боку статевої системи характеризуються у жінок розладами менструального циклу, у чоловіків - зниженням потенції та розвитком в окремих хворих гінекомастії (внаслідок порушення обміну статевих гормонів у печінці). Порівняно часто виникають відносна недостатність кори надниркових залоз (через прискорення метаболізму кортизолу) та порушення толерантності до глюкози (внаслідок контрінсулярного ефекту тиреоїдних гормонів).
Більш ніж у половини хворих спостерігаються зміни з боку органа зору, які часто йменуються офтальмопатією. Варто однак зауважити, що під цим терміном не завжди розуміють одне і те ж. Найчастіше мова йде про очні симптоми тиреотоксикозу, розвиток яких прямо залежить від концентрації тиреоїдних гормонів. Це симптоми Дальрімпля (ретракція верхньої повіки, полоска склери між краєм повіки та райдужкою), Грефе (відставання верхньої повіки при опусканні погляду), Штельвага (рідке мигання), Мебіуса (слабкість конвергенції). Усунення клінічних та лабораторних ознак гіпертиреозу супроводжується регресом цієї групи очних симптомів.
Однак у 5% хворих на дифузний токсичний зоб виникає зовсім інша, набагато грізніша картина, яку власне й слід називати офтальмопатією. Зараз її розглядають як самостійне автоімунне захворювання, при якому автоагресія через клітинні та гуморальні механізми спрямована проти антигенів очних м’язів та ретробульбарної клітковини. Захворювання найчастіше асоціюється з дифузним токсичним зобом, однак може поєднуватися з іншими хворобами щитоподібної залози (автоімунний тиреоїдит), або виникати самостійно. Більше того, автоімунна офтальмопатія може виникати або задовго до появи клінічної картини дифузного токсичного зоба, або одночасно з ним, або щойно після радикального лікування зоба. Характерно, що численні дослідження не підтвердили паралелізму між рівнями тиреоїдних гормонів та перебігом автоімунної офтальмопатії.
Клдінічно, крім екзофтальму, який не є симетричним, хворі скаржаться на болі в очних яблуках, відчуття піску в очах, сльозотечу, пізніше - диплопію. Постійно проявляються ін’єкції судин склери, набряк повік. При крайньому ступені протрузії очних яблук останні виступають з орбіт, повіки та кон’юнктива набряклі, запальні; розвивається кератит внаслідок постійного висихання рогівки та її виразкування, можуть наступити стискання здорового нерва з втратою зору та тромбоз вен сітківки.
Ще одним проявом дифузного токсичного зоба може бути претибіальна мікседема, яка зустрічається рідше, ніж офтальмопатія. Як правило, уражується шкіра передньої поверхні гомілки, вона стає набряклою, потовщеною, з виступаючими волосяними фолікулами, червоного кольору, і нагадує шкіру апельсина.
Зоб - традиційно важлива ознака захворювання. Звичайно щитоподібна залоза збільшена дифузно (симетрично або дещо асисметрично), помірно ущільнена (м’яко-еластична або туго-еластична), не болюча, з гладкою (іноді дольчатою) поверхнею. Внаслідок посиленого кровопостачання над залозою нерідко вислуховується систолічний шум. Слід підкреслити, що величина зобу не корелює з важкістю тиреотоксикозу. Більше того, іноді хвороба Грейвса-Базедова протікає без збільшення щитоподібної залози.
Класифікація. По класифікації, запропонованій Ш.Мілку (St.Milcu), виділяють наступні чотири стадії тиреотоксикозу:
Перша стадія (невротична), при якій на передній план виступають невротичні розлади при відсутності інших симптомів тиреотоксикозу.
Друга стадія (нейрогуморальна) характеризується появою основних симптомів тиреотоксикозу.
Третя стадія (вісцеропатична) проявляється тим, що в патологічний процес втягуються внутрішні органи з розвитком органічних змін в них.
Четверта стадія (кахектична) характеризується розвитком значних дистрофічних змін в системах і органах.
За характером перебігу розрізняють три форми (ступені важкості) захворювання:
Легку форму тиреотоксикозу - втрата маси тіла не перевищує 10%, немає ознак недостатності кровообігу, тахікардія не перевищує 100 уд. за хвилину, загальний обмін до +30%.
Середній ступінь важкості - втрата маси тіла до 20%, збільшення пульсового тиску, виражена тахікардія більше 100 уд. за хвилину, міопатичний синдром, загальний обмін від +30% до +60%.
Важкий ступінь - втрата маси тіла більше 20%, тахікардія більше 120 уд. за хвилину, миготлива аритмія, недостатність кровообігу, гепатопатія, офтальмопатія, загальний обмін +60% і більше.
Тиреотоксичний криз являє собою дуже небезпечне для життя ускладнення, яке виникає у 0,02-0,05% хворих, розвивається звичайно під впливом провокуючих факторів. Ними найчастіше є хірургічне втручання на щитоподібній залозі або інших органах, рідше - груба пальпація залози, психотравма, інтеркурентні інфекції, вагітність і особливо пологи, терапія радіоактивним йодом. В патогенезі мають значення масивне звільнення тиреоїдних гормонів у кровообіг, посилення надниркової недостатності, активація калікреїн-кінінової системи та інші чинники. Тиреотоксичний криз супроводжується різким порушенням функції ЦНС, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, а також печінки й нирок. Клінічно виражені психічний неспокій та психомоторне збудження включно до гострого психозу, дезорієнтація (іноді коматозний стан), фебрильна температура, задишка, тахікардія (150 і вище). Шкіра гаряча, гіперемована, волога від профузного поту, спостерігаються болі в животі, нудота, діарея, іноді жовтяниця. Близько половини летальних наслідків при тиреотоксичному кризі пов’язані з гострою серцево-судинною недостатністю.