Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді
Ручне відокремлення та виділення посліду
Показання: – кровотеча в третьому періоді пологів, якщо плацента не відокремлена;
– затримка виділення плаценти, якщо інший спосіб виявився не ефективним.
Техніка операції. Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом, по пуповині вводять в порожнину матки, досягаючи до місця її прикріплення до плаценти. Дно матки утримують лівою рукою, а правою доходять до нижнього края плаценти, заходять пальцями між плацентою і стінкою матки. Пилючими рухами поступово, піднімаючись щоразу вище до дна матки, відокремлюють плаценту на всьому її протязі. Відокремлений послід витягують лівою рукою, підтягуючи за пуповину. Після цього правою рукою перевіряють цілісність стінок матки.
Ручне обстеження порожнини матки.
Показання: – затримка частин плаценти або сумнів щодо її цілісності;
– маткові кровотечі; – після акушерських операцій;
– після плодоруйнуючих операцій; – розріз матки або сумнів щодо її цілісності;
– розрив шийки матки ІІІ ступеня тощо.
Техніка операції. Після обробки зовнішніх статевих органів і рук акушера, на живіт роділлі кладуть стерильну пелюшку. Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом вводять у порожнину матки. Після цього ліву руку переносять на дно матки. Правою рукою під контролем лівої детально обстежують всю внутрішню поверхню матки. При цьому видаляють залишки плаценти, згортки крові, а коли матка скоротилась, витягують руку з її порожнини.
Інструментальна ревізія порожнини матки проводиться за допомогою великої (акушерської) кюретки під загальним знеболенням із дотриманням всіх правил асептики і антисептики.
Зшивання розривів промежини і шийки матки. Виникненню розривів промежини сприяють наступні фактори: втрата еластичності (регідність) тканин, рубці після попередніх пологів, висока промежина; прорізування голови несприятливим розміром, як це буває при розгинальних передлежаннях, великій голівці, щільності її кісток і недостатній конфігурації (переношений плід); розродження за допомогою хірургічного втручання (накладання щипців та ін.); вузький таз, особливо плоскорахітичний (через можливість швидкого прорізування голівки) та інфантильний (вузький лобковий кут); неправильне ведення пологів, передчасне розгинання і швидке прорізування голівки.
Розрізняють мимовільний і штучний розриви промежини. До мимовільних належать ушкодження, що виникли незалежно від зовнішніх впливів. Штучними вважають розриви, які стались унаслідок помилок у веденні пологів або в зв’язку із проведенням операцій, що завершають пологи.
Розрізняють три ступені розриву промежини:
Розрив І ступеня – характеризується порушенням задньої спайки (невеликої ділянки шкіри промежини і стінки піхви); м’язи промежини залишаються неушкодженими.
Розрив ІІ ступеня – характеризується порушенням цілісності шкіри промежини, стінки піхви а також м’язів промежини до ділянки зовнішнього сфінктера прямої кишки.
Розрив ІІІ ступеня – встановлюють у тих випадках, коли порушується цілісність шкіри промежини, стінки піхви і м’язів промежини, зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді й стінка прямої кишки.
При розриві І ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви, а потім шовкові на шкіру промежини. Починають зашивати з верхнього кута. Відстань між швами становить 1см. Голку проводять під усією рановою поверхнею.
При розриві ІІ ступеня спочатку накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з’єднують розірвані м’язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіру, ні слизову оболонку). Після цього накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізають, крім шва накладеного на спайку. Останній шов підтягують у гору, що створює умови для зшивання шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці їх зрізають.
При розриві ІІІ ступеня спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і з’єднують швами. Після цього шви накладають у тому ж порядку, як і при розриві ІІ ступеня.
Шийка матки найчастіше розривається внаслідок: оперативних пологів (щипці, поворот на ніжку, ручна допомога при тазовому передлежанні, плодоруйнуючі операції); при розгинальних передлежаннях, коли окружність голівки значно більше звичайної окружності при згинальному типі (тобто потиличному передлежанні); при стрімких пологах, коли вічко матки не має часу для поступового розширення; зумов ригідності шийки матки, особливо у жінок які, народжують вперше після 30 років); при тривалих пологах; при народженні великого плоду; при прередлежанні плаценти, коли шийка являє собою справжню кавернозну тканину.
Розрізняють три ступені розривів шийки матки:
І ступінь – розрив тканин до 2см.
ІІ ступінь – розрив понад 2см, який не доходить до склепінь піхви.
ІІІ ступінь – розрив до склепіння, а іноді і ушкодження склепіння піхви.
Техніка зшивання. Шийку матки оголюють дзеркалами, краї розриву захоплюють трьома вікончатими затискачами і, підтягуючи донизу та переміщуючи їх, поступово оглядають усю шийку. На розрив накладають кетгутові вузлові шви, не проколюючи внутрішньої (слизової) поверхні шийки матки.
Перший шов накладається на 0,5см вище від кута рани, з урахуванням зміщення судин при скороченні м’язів. Наступні шви від вершини розриву до краю шийки через 1см один від одного. Після закінчення зашивання рани шви змочують розчином йоду (йодонат, йодопірон).
Надпіхвова ампутація матки
Показання до проведення операції:
– після кесарського розтину при гіпотонії м’язів матки; – за наявності міоми матки і вагітності;
– у разі гіпотонічної субкомпенсованої кровотечі в послідовому;
– при акушерському перитоніті різної етіології;
– при виконанні кесарського розтину в умовах інфікування організму жінки.
Техніка операції. Після розтину черевної стінки шляхом нижньої серединної лапоротомії захоплюють і оглядають матку.
Потім відводять її вбік, накладають два затискача – один на круглу зв’язку матки, другий – на власну зв’язку яєчника та маткову трубу. Для попередження зворотньої венозної кровотечі накладають контрклеми. Ці утворення пересікають, прошивають, лігірують. Верхній край широкої зв’язки розсікають між накладеними затискачами. Затискачі замінюють лігатурами. Матку відводять в протилежний бік виконують тіж самі дії. Потім, підтягнувши матку назад, розсікають міхурово-маткову складку, сечовий міхур відокремлюють від шийки і розріз очеревини продовжують в обидва боки. Підтягнувши матку в бік накладають затискачі і контрклеми на маткові судини, перев’язують їх, і пересікають, перекладають лігатури з обох боків.
На рівні внутрішнього вічка матку відсікають від шийки. На культю шийки накладають 3-4 кетгутові шви, якими з’єднують передню і задню частини шийки матки.
Перитонізацію виконують безперервним кетгутовим швом. Спочатку проколюють тонкою голкою задню стінку культі шийки матки, потім відповідний край очеревини міхурово-маткової складки. Культя шийки покривається очеревиною. Потім тією ж лігатурою продовжують перитонізазію кельтей круглої зв’язки і придатків. Накладають кисетний шов. Після затягування кисетного шва культі шийки і придатків опиняються погруженими в позаочеревиний простір.
Після контролю на гемостаз і ревізії черевної порожнини черевну стінку зашивають пошарово.
Екстирпація матки
Показання: – гіпо- і афібриногенемічна маткова кровотеча; – акушерський перитоніт; – розрив матки.
Техніка операції. Після розтину черевної порожнини нижнім серединним розрізом матку захоплюють, виводять в рану і оглядають. З обох сторін після накладання затискачів перев’язують і розсікають круглу зв’язку матки і власну зв’язку яєчника разом з трубою. Підтягнувши матку назад розсікають міхурово-маткову складку очеревнини і розріз доводять до круглої зв’язки на кожній стороні. Сечовий міхур відокремлюють від шийки до рівня зовнішнього вічка шийки матки. На судини матки накладають затискачі і перерізають їх. Накладають затискачі Кохера на основу параметріїв; клітковину перев’язують біля ребра матки. Матку відтягують. Перев’язують і перерізають матково-крижові зв’язки; між ними надсікають задній листок очеревини. Потім розтинають піхвове склепіння у місці прикріплення його до шийки. Через отвір у склепінні змащують піхву розчином йоду.
Розріз збільшують і через нього захоплюють щипцями Мюзо передню чи задню губу шийки матки. Відсікають шийку матки від склепінь і видаляють матку. Культю піхви зашивають. Проводять перитонізацію. Після огляду черевної порожнини стінку зашивають пошарово. Проводять катетеризацію сечового міхура і додатково обробляють піхву.