6.5.4. Малоінвазивні оперативні втручання під контролем узд иа кт.

Найбільш широкого поширення оперативні втручання під контролем УЗД та КТ набули в загальній хірургії, де вони використовуються для пункції абсцесів та зовнішнього дренування жовчовивідних шляхів при механічній жовтяниці.

В наш час відзначається значне зростання кількості хворих на механічну жовтяницю, оскільки постійну тенденцію до зростання має і жовчнокамˈяна хвороба. Хірургічне лікування цієї групи пацієнтів також є актуальною проблемою. Висока післяопераційна летальність як після падикальних, так і після пліативних втручань примушує хірургів використовувати різноманітні малоінвазивні методи декомпресії жовчовивідних шляхів (ЖВШ) при механічній жовтяниці різного генезу. На думку більшості хірургів, проведення передопераційної біліарної декомпресії є обовˈязковим у пацієнтів із стійкою та вираженою жовтяницею. Проведення передопераційної біліарної декомпресії дає змогу відтермінувати операці., значно зменшити або ліквідувати джовтяницю та ознаки печінкової недостатності, провести медикаментозну корекцію функції основних органів та систем. Крім того, передопераційна декомпресія дає змогу відвести довч. якав перші дні після операції містить значну кількість токсинів та особливо аміаку, потраплянна котрих в загальний кровоток ще більше підсилювало б інтоксикацію та сприяло б прогресуванню печінкової недостатності.

Проведення передопераційної декомпресії дає змогу одночасно провести пряме контрастування ЖВШ, що є дуже важливим для визначення характеру та рівня оклюзії протоків.

До цього часу залишається дискутабельним питання щодо показань до передопераційної біліарної декомпресії. Більшість авторів рекомендує проводити декомпресію всім пацієнтам з тривалістю достяниці більше 2-3 тижнів та рівнем білірубину вище 100-150 мкмоль/л. Також є дискусійним питання щодо термінів зовнішнього дренування ЖВШ та термінів виконання радикальної операції.

Всі наявні методи інструментальної декомпресії ЖВШ поділяють на черезшкірні. черезпапілярні та поєднані.

Черезпапілярні методи виконуються під контролем ендоскопії та рентгенотелебачення і включають в себе різні варіанти папілосфінктеротомії, балонну билятацію великого сосочка ДПК, назобіліарне дренування та ендопротезування.

Черезшкірні втручання включають різні варінти холецистостомії, холангіостомії та біліодигестивних анастомозів, що виконуються під контролем променевих методів медичної візуализації (рентгеноскопія, УЗ сканування, КТ).

У переважної більшості пацієнтів з однаковим ефектом можуть бути використані різні методи декомпресії біліарного тракту. Вибір методу декомпресії повинен враховувати рівень блоку ЖВШ. Однак, як правило. в лікувальних закладах переважає той метод. яакий має найкраще інструментальне та кадрове забезпечення. Ізольоване використання лише одного методу декомпресії дає змогу ліквідувати жовчну гіпертензію приблизно у 90% пацієнтів, але в 10% не тільки не покращує стан пацієнта, але й може призвести до погіршення його стану. Це зумовлене як неправильним вибором способу контрастування та декомпресії. так і занадто великими сподіваннями на ефективність методу.

Черезшкірні втручання включають різні варінти холецистостомії, холангіостомії та біліодигестивних анастомозів, що виконуються під контролем променевих методів медичної візуализації (рентгеноскопія, УЗ сканування, КТ). При цьому найбільшого поширення набули втручання під ультразвуковим та рентгеноскопічним контролем.

Для виконання черезшкірних втручень у пацієнтів з механічною жлвтяницею необхідна наявність такого обладнання та інструментарію: рентгенівський апарат, ультразвуковий апарат з абдомінальними датчиками, пункційна насадка або пункційний датчик, спеціальний набір інструментів.

Такі втручання повинні виконуватись в рентгенопераційних, ангіографічних кабінетах, або в звичайних операційних. рентгендіагностичних та УЗД кабінетах.

Діагностичні дослідження та черезшкірні втручання у хворих на механічну жовтяницю необхідно проводити з використанням сучасних ультразвукових апаратів, що мають високу роздільну здатність та якість зображення. Сканери. що працюють в В-режимі, надають можливість візуалізувати ті чи інші структури, вищначити їх співвідношення з поверхнею шкіри, чітко визначити відстань від шкіри до них, виміряти кут нахилу пункційної голки та проводити динамічне спостереження за пункцією.

Для візуалізації органів гепатодуоденальної зони використовують датчики 3,5-4 МГц. Більшість сучасних апаратів мають в комплекті пункційні датчики або пункційні начадки. Пункційні насадки мають різні конструктивні рішення. але принципова будова у всіх однакова. Насадки складаються з двох функціональних вузлів: один забезпечує фіксацію насадки на діагностичному УЗ-датчику, інший – фіксацію голки та її рух і заданому напрямку в площині сканування.

Для проведення проведення черезшкірних втручань необхідно мати в розпорядженні загальнохірургічний та спеціальний інструментарій. Із загальнохіріргучного необхідно мати: набір для проведення місцевої анестезії, скальпель, затискачі. голкотримач із ріжучою голкою, шовний матеріал. Спеціальний інструментарій включає різноманітні глки, провідники, бужі. катетери, подовжувачі до них, тощо.

Доступів до печінки та гепатодуоденальної зони існує декілька: передній (по правій середньо-ключичній лінії по нижньому краю реберної дуги), задній (по нижньому краю ХІ ребра зправа на 7-8 см від лінії остистих відростків) та бічний, який став найбільш поширеним. Популярність бічного доступа пояснюється тим, що:

• пацієнт знаходиться в зручному положенні (на спині з відведеною правою рукою), що дає змогу довгого в ньому перебування, швидкого введення в наркоз;

• забезпечує можливість пальпації та кмпресії передньої черевної стінки;

• забезпечує достатню довжину пункційного каналу, що є важливим для профілактики витікання жовчі;

• зменшує частоту пошкодження шлунково-кишкового тракту;

• надає можливість проводити пункцію протоків лівої та правої часток печінки;

• забезпечує можливість подальшого проведення рентгенендобіліарних втручань без зміни положення тіла пацієнта.

Існує два способи виявлення внутрішньопечнкових жовчних протоків: "аспіраційний" та "пробний пункційний". При аспіраційному методі після потрапляння голки в намічену точку, з неї виймають мандрен, підˈєднують шприц та тягнуть поршень на себе. Як тільки голка опиниться в жовчній протоці, в шриці зˈявиться жовч. Після цього проводять аспірацію жовчі для того. щоб контраст міг вільно заповнити жовчні протоки. Після цього приступають до рентгенконтрастного дослідження.

При пробному пункційному методі, навпаки, після витягання мандрена проводять введення контрастної речовини. Швидке введення контрасту спостерігається при потраплянні в кровоносні судини, а депонування – в паренхімі печінки, очеревині, навколишніх тканинах. Повільне поступальне витікання контрасту спостерігається при пункції жовчної протоки.

Виконання черезшкірних діагностичних та жовчовідвідних втручань можливе під КТ контролем. В цьому разі. втручанню передує компˈютерна томографія. за результатами якої вибирають найбільш розширену внутрішньопечінкову протоку та оптимальну точку її пункції. На монуторі розраховують глибину та кут нахилу пункційної голки. На тілі хворого розміщують рентгенконтрастні мітки, відносно яких коригують положення голки. При виконанні втручання під контролем КТ постійний контроль неможливий. тому для контролю положення голки періодично доводиться переривати втручання та виконувати додаткові скани.

Використання ультразвуку для черезшкірного дренування жовчних шляхів має значні переваги над КТ:

• пункція проводиться під постійним візуальним контролем;

• зазвичай достатньо однієї пункції;

• можливе селективне контрастування та дренування будь-якого сегменту біліарного тракту;

• вдається уникати пошкодження крупних судин, оскільки вони чітко візуалізуються при УЗД;

• відсутнє променеве навантаження на пацієнта та медичний персонал;

• у нетранспортабельних пацієнтів у важкому стані маніпуляція може бути здійснена безпосередньо в палаті;

• дренування ЖВШ під УЗ контролем може бути здійснене у пацієнтів з підвищеною чутливістю до йоду, оскільки контрастування в ході процедури не є обовˈязковим.

Після пункції ЖВШ та встановлення рівня та причини оклюзії біліарного тракту, виконують дренування жовчних шляхів. Принципово існують три способи дренуваня:

• зовнішнє;

• зовнішньо-внутрішнє;

• внутрішнє.

Найчастіше використовують зовнішнє дренування як для тимчасової декомпресії ЖВШ перед радикальним оперативним втручанням, так і в якості остаточного інтервенційного втручання при неможливості провести катетер дистальніше місця блоку. Найчастіше для зовнішнього дренування ЖВШ використовують методики Сельдингера та дренування за допомогою стилет-катетера.

Внутрішнє жовчовідведення здійснюють різними способами:

• накладанням білідигестивних та обхідних біліобіліарних анастомозів;

• імпалнтацією ендопротезів;

• встановленням металевих стентів.

Внутрішнє жовчовідведення має низку переваг над зовнішнім та зовнішньо-внутрішнім:

• відсутні ускладнення, зумовлені виведенням одного кінця трубки назовні (випадкова екстубація, біль в місці виведення дренажа, інфікування жовчі);

• відсутні незручності. зумовлені виведенням назовні кінцем дренажної трубки (щоденний догляд за дренажем та травмованою шкірою, постійне нагадування пацієнту про важке захворювання).

Таким чином, можна констатувати значне покращання результатів лікування пацієнтів з механічною жовтяницею. Провідну роль в цьому відіграли малоінвазивні методи дренування жовчновивідних шляхів.

Література

1. Allendorf J.D., Bessler M., Whelan R.L. et al. Postoperative immune function varies inversely with the degree of surgical trauma in a murine model. Surg Endosc 1997;11:427—430.

2. Anthony R. Lanfranco, Andres E. Castellanos, Jaydev P. Desai, William C. Meyers. Robotic surgery a current perspective. Ann Surg 2004;239:1:14—21.

3. Bhayani S.B., Rha K.H., Pinto P.A. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: evect of warm ischemia on serum creatinine. J Urol 2004;72:1264—1266.

4. Buijsrogge M.P., Scheltes J.S., Heikens M. et al. Sutureless coronary anastomosis with an anastomotic device and tissue adhesive in offpump porcine coronary bypass grafting. 2002;123:788—794.

5. Cadierre G.B., Himpens J. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. World J Surg 2001;25:1467—1477.

6. Caruso R.P., Phillips C.K., Kau E. et al. Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience. J Urol 2006;176:36—39.

7. Cheah W.K., Lee B., Lenzi J.E. et al. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy between two countries. Surg Endosc 2000;14:1085.

8. Claudio Soravia Ian Schwieger Jacques-Alain Witzig Frank-Alain Wassmer Thierry Vedrenne Pierre Sutter Jean-Philippe Dufour Yves Racloz. Laparoscopic robotic-assisted gastrointestinal surgery: the Geneva experience. J Robotic Surg DOI 10.1007/s11701-007-0058-2.

9. Dario P., Corrozza M.C., Peitrabissa A. Development and in vitro testing of a miniature robotic system for computer-assisted colonoscopy. Comput Aided Surg 1999;4:1—14.

10. Eckstein F.S., Bonilla L.F., Schaff H. et al. Two generations of the St. Jude Medical ATG coronary connector systems for coronary artery anastomosis in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2002;74:S1363—S1367.

11. Falcone T., Goldberg J.M., Margossian H. et al. Robotic-assisted laparoscopic microsurgical tubal anastomosis: human pilot study. Fertil Steril 2000;73:1040—1042.

12. Felger J.E., Nifong L. The evolution of and early experience with robot assisted mitral valve surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:58—63.

13. Gettman M.T., Blute M.L., Chow G.K. et al. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with daVinci robotic system. Urology 2004;64:914—918.

14. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J. Urol 2007;178:41—46.

15. Hollands C.M., Dixey L.N. Robot-assisted eophagoesophagostomy. J Pediat Surg 2002;37:983—985.

16. Hollands C.M., Dixey L.N. Technical assessment of porcine enteroenterostomy performed with Zeus robotic technology. J Pediat Surg 2001;36:1231—1233.

17. Hu T., Castellanos A., Tholey G. et al. Real-Time Haptic feedback Laparoscopic tool for use in Gastro-intestinal Surgery. Fifth International Conference on Medical Image Computing and

Computer Assisted Intervention (MICCAI). Tokyo (Japan) 2002.

18. Федоров А.В.. Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С. Роботохирургия. Хирургия, 2008, № 12, с. 68-72.

19. Захараш М.П. Хірургія. К., "Медицина", 2006, 645 с.

20. Ившин И.Г.. Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. – Тула: Гриф и К. 2008.- 182 с.