2. Роды.

Выбор метода родоразрешения – прерогатива акушеров – гинекологов. С анестезиологами – реаниматологами согласуется время родоразрешения, если не возникло экстренных показаний. Вне зависимости от метода родоразрешения процесс должен быть адекватно обезболен и приоритетным считается тот метод, которым лучше всего владеет анестезиолог. Выбор метода обезболивания – прерогатива анестезиолога, хотя можно и нужно обсудить это с акушерами и неонатологами. При родах через естественные родовые пути возможно применение эпидуральной или спинальной анальгезии, паравертебральной блокады, а при наличии противопоказаний к региональной анестезии - РСА фентанилом, например. При оперативном родоразрешении предпочтение отдается, с учетом противопоказаний, региональным методам анестезии, среди них методом выбора считается эпидуральная анестезия. Что касается ЭТН – никакой поверхностной анестезии до извлечения, в премедикации - транквилизаторы, опиаты, клофелин, вводный наркоз барбитуратами или транквилизаторами с фентанилом (см. выше). Инфузионная терапия во время операции – в зависимости от объема кровопотери. При обычных 500 – 700 мл достаточно 500 мл крахмалов. Если кровопотеря больше – в зависимости от конкретной ситуации.

3. Послеродовый период.

- Если речь идет о послеоперационном периоде, то очень важно адекватное обезболивание. Обязательна оценка болевого синдрома по ВАШ. Метод обезболивания не так важен. Если стоит эпидуральный катетер – конечно, продленная ЭДА МА и опиатами. Если нет – любые доступные методы обезболивания (в/м опиаты и НСПВ, контролируемая медперсоналом в/в аналгезия опиатами, РСА).

- Инфузионная терапия нужна только в свете компенсации кровопотери. Если таких проблем нет – то и переливать ничего не надо. Тем более что энтеральное питание и жидкость они начинают получать почти сразу после операции (воду – как только смогут пить, 1% кефир и смеси для энтерального питания – через 5-6 часов после операции).

- Магнезиальная и гипотензивная терапия продолжается так же, как и в дородовом периоде. Мониторинг – тоже.

Отдельно следует остановиться на двух наиболее тяжелых формах гестоза - эклампсии и HELLP-синдроме.

При развитии приступа эклампсии необходимо:

• уложить больную на ровную поверхность, избегая повреждений и повернуть ее голову в сторону;

• удерживая женщину, быстро освободить дыхательные пути - осторожно открыть рот с помощью шпателя или роторасширителя, вытянуть вперед язык языкодержателем и аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;

• для прекращения судорог в/в одномоментно ввести 10-20 мг реланиума;

• при сохранении или быстром восстановлении спонтанного дыхания после судорожного припадка проводят ингаляцию 100% кислорода, при длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию или переводят больную на ИВЛ;

Показания к переводу на ИВЛ.

1. Приступ эклампсии с длительным апноэ.

1. Сочетание эклампсии с кровопотерей.

1. Повторный приступ эклампсии.

1. Отсутствие или нарушение сознания вне приступа.

ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции и продолжается минимум 24 часа после приступа эклампсии или родоразрешения больной. Преждевременное прекращение ИВЛ приводит к ухудшению состояния, вплоть до его превращения в необратимое. Необходимо стремиться к минимизации FiO₂, ориентируясь на РаО₂ или SaО₂. Обязательна полная синхронизация больной с аппаратом. В противном случае может нарастать гиперкапния, гипоксемия и внутричерепное давление. Перевод больной на спонтанную вентиляцию осуществляется по общим показаниям.

Другой крайне тяжелой формой позднего токсикоза беременных является HELLP-синдром, характеризующийся следующей триадой признаков: Н - гемолиз (haemolyse), EL - повышенный уровень печеночных энзимов (elevated liver enzymes), LP - низкое число тромбоцитов (low platelet count). Частота возникновения HELLP-синдрома у пациенток с гестозом составляет 4-12%, материнская смертность достигает 24%, новорожденных - 60%. Этиология состояния находится в стадии изучения. Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и орбразованием микротромбов с последующим фибринолизом - основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах преэклампсии. Повреждение эндотелия увеличивает агрегацию тромбоцитов, вовлекая в этот процесс волокна коллагена, фибрин, IgG, IgM и систему комплемента. Эти иммунные комплексы обнаруживаются в печеночных синусах и даже при пункционной биопсии миокарда. С этим связаны рекомендации использовать при HELLP-синдроме иммунодепрессанты и глюкокортикоиды. Разрушение тромбоцитов приводит к дисбалансу систем тромбоксана ТХА₂ и простагландина PGI₂. Это приводит к микроангиопатическим изменениям эндотелия, высвобождению плацентарного тромбопластина с последующим поступлением его в материнский кровоток. Происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, развивается тромбоцитопения. При пассаже эритроцитов через измененные микрососуды происходит частично механический, частично гипоксический гемолиз. Нельзя исключить участия других факторов, в частности антиэритроцитарных антител. Стоит упомянуть также повышение чувствительности к простациклинам, вследствие которой возникает вазоконстрикция. Последняя ведет к прямому снижению перфузии, в свою очередь вызывая активацию простагландинов, простациклина в каскаде арахидоновой кислоты. В конечном итоге это ведет к формированию порочного круга. По-видимому, причиной прогрессирующей тромбоцитопении является не только повышение потребления тромбоцитов при генерализованном повреждении эндотелия. При HELLP-синдроме концентрация тромбопоэтина значительно ниже, чем у здоровых беременных и даже больных преэклампсией, у которых имеется выраженная тромбоцитопения. Тромбопоэтин - представитель группы цитокинов, который является одним из главных регуляторов уровня циркулирующих тромбоцитов.

Нарушение перфузии в печени ведет к развитию токсического гепатоза - перипортальным некрозам паренхимы и кровоизлияниям с наложением фибрина и развитием субкапсулярной гематомы, что может вызвать разрыв печеночной капсулы. У пациенток с повторными беременностями разрывы капсул встречаются чаще, чем у молодых первородящих.

При HELLP-синдроме, кроме классических признаков гестоза (отсутствуют у 20% пациенток) наблюдаются следующие симптомы: тошнота, рвота, сильные коликообразные боли в эпигастрии и в правом подреберье (90%), головная боль, острые нарушения зрения, тромбоцитопения - наиболее опасное проявление данной патологии. По степени тромбоцитопении определяют степень тяжести HELLP-синдрома. По классификации J.N.Martin больных с преэклампсией и HELLP-синдромом подразделяют на три класса: I - число тромбоцитов < 50000/мм3, II - > 50000, но < 100000/мм3, III - число тромбоцитов от 100000 до 150000/мм3. Не следует забывать о том, что решающую роль играет не абсолютное число, а процент измененных форм.

Ведущий симптом - это микроангиопатическая гемолитическая анемия. Нередко именно с этого симптома замечают начало HELLP-синдрома. Для этого состояния характерен внутрисосудистый гемолиз и определяется он по следующим признакам:

• зубчатые, сморщенные разрушенные эритроциты с резко очерченными краями;

• маленькие, неправильной формы фрагменты эритроцитов (звездчатые клетки) - шистоциты;

• полихромазия;

• если эритроциты распадаются с утратой всего гемоглобина, в мазке наблюдаются тени клеток.

Важным является определение активности ЛДГ, отражающее повреждение гепатоцитов и тяжесть гемолиза. Отношение АлАТ/АсАТ при HELLP-синдроме обычно около 0,55.

Лабораторные изменения максимально проявляются в послеродовом периоде, в это же время развивается и полная клиническая картина HELLP-синдрома. Такие основные признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP-синдроме максимума своего развития спустя 24 - 48 часов после родов, в то время как просто при тяжелой преэклампсии, наоборот, в течение первых суток послеродового периода наблюдается регресс этих показателей.

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома проводится со следующими заболеваниями:

• Желчнокаменная болезнь

• Мочекаменная болезнь

• Гастрит

• Острая жировая дистрофия печени

• Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

• Гемолитический уремический синдром

• Hyperemesis gravidarum

• Острый вирусный гепатит

• Системная красная волчанка

Особенно важным у беременных является дифференциальная диагностика между HELLP-синдромом, острой жировой дистрофией печени, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом.

Острая жировая дистрофия печени (подробно см. ниже) - относительно редкое заболевание, которое обычно развивается в третьем триместре беременности с клиническими проявлениями между 30 и 38 неделями. Больные могут жаловаться на головную боль, слабость, головокружение, тошноту, рвоту и дискомфорт в животе. Неприятные ощущения могут локализовываться в эпигастральной области и правом подреберьи, или могут распространяться по всей брюшной полости. Вскоре после такого продромального периода появляется желтуха. Более тяжелые проявления - это прогрессирующая печеночная недостаточность с энцефалопатией и почечная недостаточночность с олигурией или уремией. Грубые нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопения и гемолиз наступают значительно позже. Такой дебют «печеночных» симптомов позволяет отличить ОЖДП от HELLP-синдрома.

Радиологическое обследование может включать в себя компьютерную томографию или ультразвуковое исследование. Эти два метода позволяют диагностировать ОЖДП тогда, когда одновременно появляется коагулопатия и возникают подозрения в отношении HELLP-синдрома. Ключевую роль в постановке диагноза может сыграть биопсия печени.

Большинство современных акушеров считают, что и в том и другом случае показано досрочное родоразрешение. У большинства женщин после своевременно предпринятого родоразрешения состояние быстро улучшается.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - клинический синдром, характеризующийся следующими признаками:

• тромбоцитопения

• микроангиопатическая гемолитическая анемия

• неврологическая симптоматика

• нарушение функции почек

• лихорадка

Иногда диагноз ТТП ставят уже в первом триместре беременности. Имеются сообщения о рецидивах ТТП при последующих беременностях. В послеродовом периоде состояние больных с тяжелым гестозом и HELLP-синдромом быстро улучшается. Если же это ТТП, то без лечения она может практически сразу же перейти в тяжелую форму.

Оптимальное лечение ТТП у беременных - это плазмаферез с заменой плазмы. До начала плазмафереза этим беременным необходимо переливание свежезамороженной плазмы. Необходимо избегать трансфузий тромбоцитарной массы, так как это увеличивает агрегацию тромбоцитов и ухудшает течение заболевания.

Если заболевание началось в первом триместре беременности, то прогноз для плода, даже несмотря на лечение, неблагоприятен. Если ТТП развивается в третьем триместре или в родах, то при оптимальном лечении ни мать, ни плод не страдают.

Гемолитико-уремический синдром напоминает ТТП. Однако, он характеризуется острой почечной недостаточностью с микроангиопатической гемолитической анемией и томбоцитопенией. Клинико-физиологические механизмы заболевания включают образование тромбоцитарных микротромбов в сосудах микроциркуляции всех органов с преимущественным поражением почек, печени и головного мозга. В результате увеличивается потребление тромбоцитов и нарушение циркуляции эритроцитов. Это приводит к их фрагментации и гемолизу. Лечение аналогично таковому при ТТП, однако часто требуется гемодиализ.

Интенсивная терапия ТТП и ГУС у беременных и родильниц

(стандарт действий)

Цели интенсивной терапии:

1. Оптимизация неврологического статуса и экскреторной функции почек (креатинин плазмы и клиренс креатинина)

2. Нормализация артериального давления

3. Устранение тромботической микроангиопатии (нормализация показателей гематокрита, количества тромбоцитов и активности печеночных ферментов)

Необходимый объем обследования:

1. Тромбоциты, ЛДГ, билирубин, мочевина, клиренс креатинина, электролиты, коагулограмма).

2. Антитромбин III (норма 85 - 115 %)

3. Мониторинг состояния плода (кардиотокография и УЗИ)

4. Для уточнения диагноза можно выполнить исследование пунктата костного мозга, биопсию десен и кожных петехиальных кровоизлияний.

Протокол интенсивной терапии:

1. Перевод в ОРИТ

1. При легкой форме ТТП или ГУС: трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе 30 мл/кг в первые сутки, в последующем 15 мл/кг

1. При ТТП и ГУС средней и тяжелой степени тяжести: плазмаферез с плазмообменом в дозе 40 мл/кг в первые сутки, в последующем в дозе 30 мл/кг в течение 7 - 9 дней

1. При необходимости (креатинин, клиренс креатинина, калий, диурез) провести диализ

1. Антигипертензивная терапия (в том числе и контролируемая) при повышении артериального давления

1. Переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов по показаниям ( Hb<80 г/л)

1. Медикаментозная терапия (курантил, аспирин, глюкокортикоиды и пр.)

1. При неэффективности проводимой терапии и ухудшении состояния инфузия винкристина, спленэктомия (после родоразрешения)

Консультации: нефролога, гематолога, невропатолога.

Осложнения HELLP-синдрома:

• Отслойка плаценты (16 %)

• ДВС-синдром (21 %)

• Отек легких (6 %)

• Олигурия: острая почечная недостаточность (7,7 %)

• Разрыв печени (0,9 %)

• Отслойка сетчатки (0,9 %)

• Дистресс плода

• Транзиторный нефрогенный несахарный диабет (вследствие уменьшения метаболизма вазопрессиназы пораженной печенью)

При возникновении HELLP-синдрома в послеродовом периоде чаще развивается отек легких и ОПН. Субкапсулярные гематомы и разрывы печени чаще встречаются при дородовых проявлениях этой патологии. Спонтанные разрывы печени характеризуются высокой материнской и перинатальной смертностью, которая превышает 50 %. Успешное лечение кровотечений из паренхимы печени у беременных в первую очередь требует своевременного их распознавания. Все пациентки с преэклампсией, предъявляющие жалобы на боли в эпигастральной области и/или правом подреберьи, должны быть отнесены в группу риска по развитию данной патологии. Дополнительное обнаружение тромбоцитопении и повышение активности аминотрансфераз должно еще больше укрепить подозрения. При развитии шока с явлениями острого живота должна быть немедленно начата гемотрансфузия, просле чего произведена экстренная лапаротомия. Большинство авторов настойчиво рекомендуют немедленное проведение кесарева сечения всем женщинам, которым выставлен диагноз кровотечения из паренхимы печени, независимо от того, цела гематома или разорвалась. Если больная родила, решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься на основании оценки состояния пациентки, а также радиологических и ультразвуковых исследований. Компьютерная томография и УЗИ могут быть полезны при проведении дифференциальной диагностики между гематомой и разрывом глиссоновой капсулы с образованием гемоперитонеума. Применение шарящего катетера показано при подозрении на гемоперитонеум, когда трудно интерпретировать данные КТ и УЗИ. Разорвавшаяся гематома является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. У больных с интактной гематомой определяющим методом диагностики является селективная ангиография печеночной артерии. Продолжающееся кровотечение из внутрипеченочной ветви артерии требует проведения селективной эмболизации, которая выполняется во время ангиографии.

Показанием к лапаротомии в любом случае служат:

1. Признаки продолжающегося кровотечения, необходимость гемотрансфузии.

2. Усиление болевого синдрома или появление признаков раздражения брюшины.

3. Прогрессивное увеличение размеров гематомы, подтвержденное при КТ или УЗИ.

4. Предположение о том, что гематома может представлять собой септический очаг.

Интенсивная терапия HELLP-синдрома (стандарт действий)

Цели интенсивной терапии:

1. Устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии.

2. Профилактика синдрома мультисистемной дисфункции.

3. Оптимизация неврологического статуса.

4. Нормализация экскреторной функции почек (креатинин плазмы и клиренс креатинина).

5. Коррекция артериального давления.

Необходимый объем обследования:

Гематологические	Клинический анализ крови (Hb, Ht, эр, тр, L, ф-ла, ВСК) Коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, ПДФ, ПТИ, фибриноген, антитромбин III) Кровь и моча на свободный гемоглобин
Сердечно-сосудистая система	Эхокардиография
Функция печени, почек и поджелудочной железы	Б/х ан. крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин, глюкоза, белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота, электролиты, амилаза плазмы), диурез, УЗИ и КТ
Фетоплацентарный комплекс	Мониторинг состояния плода, УЗИ

Протокол интенсивной терапии:

1. Госпитализация в ОРИТ

2. Инфузионная терапия

3. Антигипертензивная терапия (в том числе контролируемая)

4. Плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой (см. Стандарт ТТП-ГУС) желательно провести до родоразрешения

5. Трансфузия тромбоцитарной массы при тромбоцитопении  50 000/мм3

6. Медикаментозная терапия (курантил, аспирин, глюкокортикоиды; иммуносупрессоры и цитостатики - после родоразрешения)

7. Антибактериальная терапия с учетом нефротоксичности препаратов.

8. Антитромбин III. С профилактической целью вводят 1000-1500 МЕ/сут, при лечении начальная доза - 1000-2000 МЕ/сут, затем 2000-3000 МЕ/сут.

Показания к экстренному родоразрешению:

• прогрессирующая тромбоцитопения

• признаки резкого ухудшения клинического течения преэклампсии

• нарушение сознания и грубая неврологическая симптоматика

• прогрессирующее ухудшение функции печени и почек

• беременность 34 недели и более

• дистресс плода

Острый жировой гепатоз беременных.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) является одним из самых тяжелых осложнений беременности, приводящих к высокой материнской и перинатальной смертности. Данная патология встречается редко, чем и обусловлены проблемы ее диагностики и лечения. Учитывая схожесть клинических проявлений ОГЖБ с различными инфекционными заболеваниями, больные чаще направляются в инфекционные больницы.

К осложнениям беременности с развитием желтухи, помимо ОЖГБ, могут привести такие патологические состояния, как неукротимая рвота беременных, холестатический гепатоз беременных, преэклампсия с почечно-печеночным синдромом.

Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. ОЖГБ как нозологическая форма был впервые описан в 1940 г. H.L.Sheehan, который назвал это заболевание осторой желтой акушерской атрофией печени и дал его подробное описание. Летальность при ОЖГБ, согласно первым сообщениям, составляла 90 – 100 %. Своевременная диагностика названного заболевания и правильно выбранная тактика лечения (безотлагательное родоразрешение) позволяют значительно снизить показатели материнской летальности, хотя даже при этих обстоятельствах она остается очень высокой и составляет от 8 до 33 %.

Этиология и патогенех ОЖГБ до настоящего времени недостаточно изучены. Согласно современным представлениям, ОЖГБ относится к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является признаком системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. В митохондриях происходят все реакции преобразования и накопления энергии, кроме расщепления углеаодов. Реакции окислительного фосфорилирования сопровождаются расщеплением жирных кислот и синтезом АТФ. Этот процесс требует участия специфических ферментов (3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот). Вероятно, что недостаточность указанных ферментов, обусловленная генететически, лежит в основе развития ОЖГБ и других заболеваний, относящихся к группе митохондриальных цитопатий (синдром Рейе, реакции на некоторые лекарства и др.)

Клинические проявления ОГЖБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой почечно-печеночной недостаточности, развитию ДВС-синдрома и гибели беременной женщины и ее ребенка. Наиболее типичен вариант течения заболевания, при котором первые признаки появляются между 30-й и 38-й неделей беременности (возможно и раньше). Как правило, при этом заболевании имеется преджелтушный период, когда на фоне вялотекущей преэклампсии обнаруживаются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. Одновременно возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающаяся, затем все более продолжительная и черезвычайно интенсивная. Изжого сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотании жидкости. Патоморфологической основой этого симптома является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС-синдрома. Следующая стадия развития ОЖГБ – это появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Желтуха обычно интенсивная, но может быть и умеренно выражена. Изжога, достигнув максимального развития, нередко заканчивается рвотой «кофейной гущей», после чего может натупить временное облегчение. Появление рвоты с примесью гематина – важный признак, на основании которого можно заподозрить данную патологию беременности. Течение заболевания может сопровождаться развитием эзофагита. Примерно у половины больных появляется асцит, видимо, в результате развития портальной гипертензии. ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания. В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), тромбоцитопенией, при развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Характерны гипопротеинемия и снижение ПТИ (как результат резкого снижения белково-синтетической функции печени), при этом уровень АЛТ, как правило, невысок и в подавляющем большинстве случаев не превышает трех-десяти норм. Митохондриальным цитопатиям, в том числе ОЖГБ, свойственно развитие гипогликемии (в связи с нарушением цикла Кребса), гипераммонемии (иногда высокие концентрации мочевой кислоты обнаруживаются на очень ранних стадиях болезни, до появления первых клинических признаков) и метаболического ацидоза. При ОЖГБ практически всегда страдают почки, таким образом, течение болезни осложняется почечной недостаточностью той или иной степени.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание яркий желтый цвет печени, обусловленный жировым перерождение гепатоцитов. Гепатоциты набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центрально расположенными ядрами. Поражение других органов выражается в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца. Характерны также признаки нарушения коагуляции в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.)

Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезны как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно вызвана ДВС-синдромом, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью. Успех лечения определяется прежде всего своевременным распознаванием этого заболевания и ранним родоразрешением. В инфекционный стационар больные с ОЖГБ поступают, как правило, с подозрением на вирусный гепатит, поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с острыми вирусными гепатитами (ОВГ) различной этиологии. При ОВГ течение болезни также характеризуется развитием преджелтушного периода со сходными астеновегетативными и диспептическими явлениями, однако есть ряд особенностей. Так изжога и боль по ходу пищевода не свойственны вирусным гепатитам. ОВГ редко сочетается с гестозом, для него не свойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при ОВГ характеризуются значительным повышением уровня АЛТ, который может достигать 30 – 100 норм и выше, часто изменена тимоловая проба, при этом в крови определяются маркеры, позволяющие определить этиологию вирусного гепатита (HbsAg, анти-HbcIgM, анти-HDVIgM и IgG, анти-HCV, анти-HAVIgM, анти-HEV и др.) ОВГ не свойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. При тяжелом течении желтушной стадии вирусных гепатитов характерно развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировании болезни приводит к развитию комы и утрате сознания. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин с ОВГ и ОЖГБ диаметрально противоположна и направлена на сохранение беременности в разгаре ОВГ и немедленное родоразрешение при ОЖГБ.

Знание особенностей течения этого грозного осложнения III триместра беременности должно способствовать совершенствованию тактики лечения ОЖГБ, основным элементом которого является как можно более быстрое и бережное родоразрешение с последующим комплексом лечебных мероприятий, направленных на коррекцию существущих расстройств различных органов и систем, в первую очередь печеночно-почечной недостаточности, синдрома ДВС, отека-набухания вещества головного мозга и др.

Важно подчеркнуть те положения, которые помогут своевременной диагностике ОЖГБ:

• При любом нарушении функции печени, развившемся в III триместре беременности врач обязан заподозрить ОЖГБ.

• Диагностика ОЖГБ основывается на комплексе клинических (слабость, вялость, тошнота, нарастающая изжога, чувство дискомфорта или боли в животе, желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олиго- или анурия) и лабораторных показателей (гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ в 3 – 10 раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатинина, снижение уровня ПТИ).

• Диффузное повышение эхогенности печени при УЗИ органов брюшной полости (нормальная сонограмма не исключает диагноза ОЖГБ)

• Для уточнения диагноза возможно проведение прижизненной чрезкожной пункционной биопсии печени, однако использование этого метода ограничено всвязи с тяжестью состояния пациенток (развитием синдрома ДВС и печеночной недостаточности), а также всвязи с недостаточным распространением этого метода диагностики в инфекционных и акушерских стационарах

• Использование современных методов иммунологической диагностики, наряду с другими клинико-лабораторными показателями, позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз острого вирусного гепатита. Определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА может быть проведено в течение нескольких часов. Нельзя переводить женщину из акушерского стационара в инфекционный для проведения этих исследований, т.к. транспортировка значительно ухудшает состояние пациентки. Для проведения дифференциальной диагностики ОЖГБ и ОВГ достаточно изолировать женщину в отдельной палате (боксе). При подтверждении диагноза ОВГ больная переводится в инфекционный стационар, и дальнейшая тактика направлена на сохранение беременности, т.к. роды в разгар ОВГ приводят к его утяжелению. При ОЖГБ осуществляется немедленное родоразрешение.

• Существенным методом диагностики ОЖГБ является почасовой мониторинг за изменениями показателей крови, особенно коагулограммы; для этого могут быть использованы распространенные доступные тесты.

Интенсивная терапия кровопотери

в акушерской практике.

Следующей значительной проблемой являются акушерские кровотечения. Особенностью кровотечений в акушерстве являются внезапность и массивность, когда плод начинает страдать от циркуляторной и гемической гипоксии раньше, чем организм матери. Степень патологического маточного кровотечения может быть таковой, что утрачивается компенсаторно-приспособительная реакция к кровопотере вплоть до развития терминального состояния. Основную роль в патогенезе геморрагического шока играет несоответствие между уменьшающимся ОЦК и емкостью сосудистого русла. Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата, уменьшению УО и МО, снижению АД. В ответ на это включаются приспособительные механизмы:

1. Перераспределение крови в сосудистом русле

1. Перераспределение жидкостей тела с поступлением интерстициальной жидкости в кровоток (аутогемодилюция)

1. Рефлекторная активация вазомоторного центра, обусловливающая резкое повышение содержания в крови вазоактивных веществ (катехоламины, сератонин и др.), что приводит к периферическому сосудистому спазму.

1 и 2 механизмы способны компенсировать кровопотерю, если она не превышает 20% ОЦК (около 1000 мл). При кровопотере, превышающей 20-25% ОЦК (1000-1200 мл) ведущей защитной реакцией является спазм периферических сосудов, который в дальнейшем становится одной из причин развития необратимого шока, способствуя последовательному нарушению микроциркуляции. Это нарушение имеет следующие фазы:

1. Вазоконстрикция, сопровождающаяся открытием артериовенозных шунтов и снижению кровотока в капиллярах

1. Расширение сосудистого пространства: нарастающая гипоксия тканей способствует расслаблению прекапиллярных сфинктеров и увеличению емкости сосудистого русла на 5-15%

1. Синдром ДВС, развивающийся вследствие активации внутренней системы гемостаза на фоне нарастающего ацидоза

1. Необратимый шок.

Главным патогенетическим фактором полиорганной недостаточности при шоке является постоянное ухудшение микроциркуляции с последующей клеточной и органной дисфункцией. Следствием гиповолемии и низкого перфузионного давления, связанного с тяжелой кровопотерей и тканевой травмой, являются уменьшение нутритивного кровотока и развитие тканевой гипоксии. Просвет капилляров становится узким в результате слипания эндотелиальных клеток, адгезии активных полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) к сосудистому эндотелию служит вторичным механизмом, приводящим к окклюзии микрососудов. Все это может полностью нарушить местный кровоток. Кроме того, высвобождени вазоактивных медиаторов и токсичных кислородных радикалов способствует дальнейшему перераспределению тканевой перфузии и задержке нутритивного кровотока. Значительное уменьшение спланхнического кровотока и последующее повреждение интестинальной слизистой приводят к транслокации бактерий и токсинов из просвета кишки в печень и системную циркуляцию. Генерация кислородных радикалов тоже способствует транслокации бактерий и токсинов. В свою очередь эндотоксемия усугубляет микроциркуляторную недостаточность. Цитокинины, такие как интерлейкин-1 и интерлейкин-6, опухолевый некрозный фактор способствуют многим системным эффектам при эндотоксемии; они появляются в крови при травме и геморрагии. Конечными результатами их действия являются критическое уменьшение нутритивного кровотока и локальная ишемия.

В настоящее время представления о патогенезе развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) вследствие травмы и шока содержат следующие слагаемые:

1. Активация макрофагов и высвобождение различных медиаторов, особенно цитокинов (интерлейкины, интерферон, туморнекротизирующий фактор и др.)

2. Наличие нарушений микроциркуляции и повреждение эндотелия сосудов.

3. Проникающие через поврежденный кишечник бактерии или эндотоксины становятся триггерами начала или усугубления септической ситуации.

Снижение ОЦК, развитие острой перфузионной недостаточности приводят к гипоксии и ишемии нервных клеток, их повреждению и, в конечном итоге, к их гибели. Таким образом кровопотеря является одной из важнейших причин психоневрологических нарушений, ранней и отсроченной постгипоксической энцефалопатии.

Циркуляторная гипоксия является ведущим патогенетическим фактором кровопотери. Резкое замедление кровотока и вазоконстрикция церебральных сосудов (ишемия мозга) обнаруживаются уже в первые минуты после кровопотери. В дальнейшем наступают фазы компенсации и субкомпенсации, сменяющиеся в терминальную фазу массивной кровопотери фазой декомпенсации мозгового кровотока, т. е. наблюдается вторичное ухудшение мозгового кровообращения.

Из-за потери больших объемов крови и выраженной гипоперфузии развивается неполная ишемия мозга, которая характеризуется наличием остаточного кровотока и поражением коры головного мозга, особенно в бассейне средней мозговой артерии (зоны Браерли). Повреждающие механизмы неполной церебральной ишемии следующие:

1. Снижение артериального кровотока и перфузии мозга

2. Митохондриальная дисфункция, тканевая гипоксия

3. Увеличение конечных продуктов метаболизма (молочная кислота)

4. Резкая активация пероксидных процессов

5. Увеличение количества нейротоксических медиаторов (глутамат, Са²⁺, арахидоновая кислота и др.)

6. Ограниченная доставка субстратов

7. Снижение биосинтетических процессов

8. Торможение функций мозга

Многолетними исследованиями было показано, что по мере углубления гипоксии и токсемии вследствие острой перфузионной недостаточности и снижения энергетического потенциала в нервной системе ослабевают адаптивные реакции, нарастают дезинтеграционные процессы в организме. Существенно нарушается интегрирующая деятельность мозга и внутренних органов, структура и функция системы микроциркуляции, нарушается интегрирующая связь между эндокринной и иммунной системами.

При массивной кровопотере в нервной ткани нарушаются физико-химические характеристики нуклеиновых кислот и белковых молекул, происходят ультраструктурные изменения в цитоплазме и ядре нервных клеток, что ведет к нарушению интегративных процессов в самой нервной клетке.

Установлено, что при массивной кровопотере неполная ишемия с продолжающейся уменьшенной доставкой кислорода и глюкозы вызывает более интенсивные нейрональные повреждения, чем полная ишемия. Следовательно, неполная ишемия мозга и наличие остаточного кровотока при массивной кровопотере приводят к образованию высокотоксичных кислородных радикалов, повреждающих нервные клетки в процессе самой кровопотери. Результаты исследований, выполненных на образцах центральной коры у крыс, показали, что падение АД ниже 60 мм Hg вызывало увеличение уровня лактата, в то время как изменения в содержании макроэргических соединений, в частности АТФ, обнаруживалось лишь при снижении АД до 30 – 40 мм Hg. Важно отметить наличие индивидуальных различий в зависимости от энергетического статуса и уровня АД. Существенные изменения приобретает биохимическая структура мембран митохондрий. Это является одной из основных причин изменения специфической и неспецифической проницаемости мембран. В настоящее время установлено, что в ишемической ткани мозга параллельно с избытком лактата увеличивается и количество свободных форм кислорода. Так, радикал оксида азота (NO ^.) в кислой среде, взаимодействуя с супероксидом, образует высокотоксичное соединение пероксинитрит, способный, как и гидрооксид-радикал (ОН ^.), повреждать белки, нуклеиновые кислоты и пептиды клеточных мембран.

Изменение активности молекулярных маркеров апоптоза – ядерных Са²⁺-, Mg²⁺-зависимых ДНК-нуклеаз в клеточных ядрах коры головного мозга наблюдается уже ко 2-му часу циркуляторной гипоксии. Активация этих ферментов приводит к необратимой межнуклеосомной деградации геномной ДНК, составляющей основную часть ДНК клетки – событию довольно специфическому для апоптоза как программированной клеточной смерти. При нарушении ауторегуляции мозгового кровотока развиваются и некробиотические процессы: воспаление и отек нейроцитов уже в процессе ишемии.

Острое реперфузионное повреждение мозга при реанимации после массивной кровопотери является результатом действия комплекса нейротоксических медиаторов, таких как арахидоновая кислота, глутамат, Са²⁺, лейкотриены и др., которые образуются при его ишемии и реперфузии. Существуют как минимум три источника образования этих веществ: нейроны, клетки эндотелия сосудов мозга и нейтрофилы, мигрирующие к локальному очагу поражения. Последние могут стать главным источником нейротоксических медиаторов на поздних стадиях ишемии и при реперфузии ишемизированного мозга.

Степень реперфузионного повреждения мозга зависит от тяжести и длительности кровопотери, вида ишемии и особенностей ишемических изменений в нервной ткани на момент реанимации. В случае продолжительной ишемии мозга реперфузия может вызвать тяжелое повреждение нейронов и отек мозга.

Как показали результаты исследований, в первые часы и сутки имеют место сопряженные фазовые изменения содержания макроэргов и ядерных Са²⁺-, Mg²⁺-зависимых эндонуклеаз, которые играют ключевую роль в развитии нейродегенеративных процессов в постреанимационном периоде. Уже через 1 ч после проведения реанимационных (реперфузионных) мероприятий у животных в коре мозга восстанавливался энергетический потенциал системы адениннуклеотидов и временно нормализовалась активность ядерных ДНК нуклеаз. Однако затем в течение 6 – 24 ч вторичное снижение АТФ и повторная активация эндонуклеаз. Следует подчеркнуть, что исследования, проведенные через 2 – 3 нед. после реанимации, свидетельствовали о продолжающейся высокой активности эндонуклеаз, несмотря на восстановление АТФ и нормализацию величины энергетического потенциала, т.е. имевшаяся сопряженность в раннем постреанимационном периоде между величинами АТФ и эндонуклеазной активностью в клеточных ядрах мозга нарушается. Изучение активности кислой фосфатазы – маркера некробиотических процессов показали достоверное ее увеличение у же в течение первого часа после реанимации, которое сохранялось в течение 3 – 4 нед. постреанимационного периода и имело выраженную тенденцию к снижению к 3 – 4 мес. Таким образом, молекулярные изменения в начальном реперфузионном периоде имеют двойственную природу: с одной стороны, восстанавливается биосинтез макроэргов и активность эндонуклеаз; с другой – процессы реоксигенации и рециркуляции оказывают на ишемизированный мозг повреждающее действие – нарушают целостность гематоэнцефалического барьера, изменяют проницаемость лизосомальных мембран, вызывают активацию лизосомальных ферментов. Анализ данных динамики активности эндонуклеаз и лизосомальных ферментов показывает, что в течение 2 – 3 нед. постперфузионного (постреанимационного) периода активно функционируют два процесса, ответственных за гибель нервных клеток – апоптоз и некробиоз. Именно в этот период обнаруживается наибольшая гибель нервных клеток в коре головного мозга. Однако ускоренное течение апоптоза обнаруживается и к 3 – 4 мес. постреанимационного периода, когда повышения активности кислой фосфатазы не выявляется. Это свидетельствует о том, что ферменты эндонуклеазного действия выходят из-под контроля регуляторных механизмов и приобретают способность в течение продолжительного времени атаковать собственные генетические структуры, вызывая деградацию хроматина, старение и гибель нервных клеток. Прогрессирующая потеря геномной ДНК в нервных клетках коры головного мозга и гибель самих нервных клеток в постреанимационный период подчеркивает, что апоптоз как активный генонаправляемый процесс может явиться важнейшим механизмом формирования отсроченной постгипоксической (постреанимационной) энцефалопатии. Таким образом, в постреперфузионном (постреанимационном) периоде природу нейродегенеративных изменений ЦНС определяют два процесса: некробиоз и запрограммированная клеточная смерть (апоптоз), длительное совместное протекание которых приводит к выраженной деструкции генома ДНК и гибели нервных клеток.

Поскольку есть существенная разница между объемом кровопотери и дефицитом ОЦК, наиболее рациональной представляется следующая классификация кровопотери:

• легкая (дефицит ОЦК 10-20%, глобулярного объема <30%), шока нет;

• умеренная (дефицит ОЦК 21-30%, ГО 30-45%), шок развивается при длительной гиповолемии;

• тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%, ГО 46-60%), шок неизбежен;

• крайне тяжелая (дефицит ОЦК > 40%, ГО > 60%), шок, терминальное состояние.

По объему кровопотеря подразделяется следующим образом:

• малая: 0,5-10% ОЦК

• средняя: 11-20% ОЦК

• большая: 21-40% ОЦК

• массивная: 41-70% ОЦК

• смертельная: более 70% ОЦК

Кроме того, острую кровопотерю принято считать массивной, требующей трансфузиологической помощи, если в течение 1 - 2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30 % ОЦК.

Величина кровопотери никогда не соответствует дефициту ОЦК, который всегда оказывается меньше истинной потери крови. Вместе с тем именно степень уменьшения ОЦК при кровопотере является определяющим фактором в развитии всех последующих нарушений в организме. Поэтому оценку тяжести состояния больной после кровопотери следует осуществлять комплексно, с исследованием в первую очередь тяжести гиповолемии, каждая степень которой имеет характерные клинические признаки. Потеря 10-15% ОЦК сопровождается невыраженным беспокойством больной, тахикардией менее 100 уд. в мин., нормальным артериальным и умеренно повышенным пульсовым давлением, снижением почасового диуреза до 30 мл/час. Уменьшение ОЦК на 15-30% вызывает возбуждение и дезориентировку больной, тахикардию до 120 уд/мин, тахипноэ до 20-30 дыханий в мин., умеренное снижение артериального и пульсового давления, а также почасового диуреза (20 мл/час). При кровопотере 30-40% ОЦК сознание больной нередко помрачено, тахикардия более 120 уд/мин, одышка 30-35 дыханий в мин., снижение артериального и пульсового давления и почасового диуреза (5-15 мл/час). Если кровопотеря превышает 40% ОЦК, клинически это проявляется в спутанности сознания больной, тахикардии 140 уд/мин и более, тахипноэ до 40 дыханий в мин., резком снижении артериального и пульсового давления, олигоанурии.

Ориентировочно величину кровопотери можно определить следующим образом:

1. Формула П.Г.Брюсова с соавт., (1981):

Vкп=ОЦК х (ЧСС/АД сист- 0,5) х 10 х 3,75

100

2. Гематокритный метод Мура:

Vкп=ОЦК х Htд - Htф

Htд

ОЦК у женщин составляет 65 мл/кг, у беременных в III триместре - 74 мл/кг.

Общие принципы лечебной тактики при острой кровопотере определены довольно четко. Они заключаются в остановке кровотечения и компенсации кровопотери с восстановлением оптимального ОЦК. Восполнение ОЦК следует рассматривать как трехфазный процесс: восстановление и поддержание ОЦК, восстановление потребленных или «смытых» факторов свертывания крови (тромбоцитов и плазменных факторов), так как их дефицит служит причиной развития гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома, а также восстановление массы циркулирующих эритроцитов до уровня, достаточного для обеспечения необходимого потребления кислорода. Серьезное внимание обращается на продолжительность критической гипотонии при кровопотере. При наличии шока летальность составляет 30-35%, а при отсутствии - в 4 раза меньше. Прослеживается отчетливая зависимость выживаемости пострадавших от продолжительности критической гипотонии: в тех случаях, когда она длилась не более часа, летальность составляла 19%, повышение этого периода до 3 часов привело к увеличению летальности до 35,4%, а более 3 часов - 88,9%.

Известно, что у пострадавших с шоком не происходит спонтанного восстановления ОЦК вследствие:

1. Уменьшения общего содержания белков плазмы крови;

2. Уменьшения коллоидно-осмотического давления плазмы;

3. Ограничения кровотока в скелетных мышцах и коже, обладающих наибольшим запасом внесосудистой жидкости;

4. Возрастания по мере прогрессирования шока гидростатического давления в капиллярах из-за снижения тонуса прекапиллярных сосудов;

5. Увеличения гидрофильности интерстициального геля, обусловленное гипоксией.

Быстрое вливание кристаллоидов в сочетании с искусственными коллоидами является оптимальной схемой первичной инфузии при тяжелом кровотечении, сопровождающемся геморрагическим шоком для компенсации резко сниженной преднагрузки. Однако, в тяжелых случаях применение большого объема инфузионной терапии не может восстановить трофический потенциал кровотока и клеточный гомеостаз, особенно в паренхиматозных органах, т. е. не позволяет предотвратить трансформации шока в СПОН. Назначение большого количества жидкости внутривенно в течение короткого промежутка времени несет в себе риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, нарушения микроциркуляции в которых при шоке наиболее выражены.

Использование гипертонических растворов натрия хлорида для лечения тяжелых стадий шока было впервые предложено в 1944 г. Было показано, реакция организма на инфузию гипертонических растворов находятся в прямой зависимости от артериального давления (АД): при нормальных показателях внутриартериальная инфузия 5 %, 10 %, 20 % растворов приводят к незначительному и кратковременному подъему АД; при гипотензии, особенно в условиях тяжелого шока, происходит резкий , в большинстве случаев стойкий подъем АД на 30 - 60 мм Hg (в некоторых случаях эффект менее длительный - в пределах 3 - 10 мин). Автор констатировал иногда снижение АД при внутривенных инфузиях 10 %, 20 % растворов натрия хлорида.

В 1980 г. Velasco et al. опубликовал экспериментальные данные об оживлении собак, подвергавшихся тяжелому геморрагическому шоку. При компенсации кровопотери изотоническими растворами летальность среди животных составила 100 %. В случае применения 7.5 % раствора натрия хлорида в объеме, равном 10 % кровопотери, быстро возрастало системное давление, восстанавливался сердечный выброс, а выживаемость животных составила 100 %. В это же время были опубликованы материалы исследований 12 больных с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения внутривенно вводили от 100 до 400 мл 7.5 % раствора натрия хлорида порциями по 50 мл. У больных реакцией на введение были повышение АД, восстановление выделения мочи и сознания, следовательно, обратимости шока.

Эти работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям, к возникновению понятия «малообъемного оживления» (small-volume resuscitation) как одного из методов экстренной терапии различных стадий шока, терминальных состояний. Различные группы исследователей показали, что даже при 50 % кровопотере такие небольшие объемы 7.5 % раствора натрия хлорида, как 4 мл/кг достаточны для значительного подъема системного АД и восстановления сердечного выброса.

Во время «малообъемного оживления» гипертонический раствор натрия хлорида вводится капельно в периферическую вену. Такой метод приводит к быстрому и продолжительному увеличению концентрации натрия в плазме и тем самым является инициатором резкого трансмембранного градиента. Наиболее важным механизмом действия гипертонического раствора является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объема. Дополнительно разными авторами в качестве механизмов действия гипертонического раствора называются: стимуляция ЦНС, различные нейрорефлекторные механизмы, повышение симпатической активности, высвобождение гормонов, улучшение текучести крови, восстановление самостоятельной активности артериол, оптимизация работы сердца за счет увеличения преднагрузки и уменьшения постнагрузки. Эффект перемещения жидкости наиболее ярко выражен в тех капиллярных зонах, где имеется отечный эндотелий. Чем больше отек эндотелия, тем сильнее проявляется эффект снижения гидравлического сопротивления и улучшения тканевой перфузии после применения гипертонического раствора натрия хлорида. Mazzoni et al. исследовали изменение объема слоя эндотелиальных клеток при воздействии гипертонического раствора и сделали вывод, что повышение осмолярности плазмы до 460 мосм/л, которое достигается в конце болюсной инфузии 7.5 % раствора натрия хлорид, приводит к сокращению объема эндотелиального слоя на 20 %.

С помощью метода ядерно-магнитного резонанса с применением изотопа Р31 удалось показать, что ранний клеточный ответ на повышение внеклеточной осмолярности с 320 до 480 мосм/л при добавлении гипертонического раствора натрия хлорида заключался в сокращении глиомы С6 клеток на 33 % от их исходного объема. Это происходит одновременно с повышением внутриклеточного рН и концентрации АТФ, обусловленных сокращением клеточного объема. Если допустить, что рН является критическим фактором чувствительности, то клетки регулируют рН ценой своего объема. Исходя из этого, при интенсивной терапии шока можно ограничивать капиллярную дисфункцию, восстанавливая нормальный объем эндотелиальных клеток путем инфузии гипертонических солевых растворов.

При изучении механизма действия гипертонического раствора натрия хлорида в эксперименте на кроликах при геморрагическом шоке (объем кровопотери 62 % ОЦК) показано, что инфузия 7.5 % раствора натрия хлорида в объеме 25 % потерянной крови сопровождается углублением системного ацидоза, уменьшением уровня лактата в крови, одновременным резким снижением уровня калия до патологических величин. Предполагаемый механизм этих эффектов - замена ионов калия на внутриклеточные Н-ионы. Иными словами, терапия геморрагического, травматического шока гипертоническими растворами натрия хлорида приводит к немедленному снижению внутриклеточного ацидоза, а снижение уровня калия может рассматриваться как положительный терапевтический эффект: ни в одном случае не наблюдалось нарушений ритма сердца, а снижение уровня лактата можно рассматривать как результат улучшения перфузии тканей.

Последние данные, полученные в эксперименте на животных, наводят на мысль о том, что быстрый гипертонический ответ на введение гипертонического раствора в виде увеличения сердечного выброса и восстановления периферического кровотока может быть в какой-то мере обусловлен высвобождением эйкосаноидов и увеличением соотношения 6-кето ПГ F12 / тромбоксан В2. Это может также объяснить и характерную острую гипотензивную реакцию, наблюдаемую вслед за быстрой инфузией гипертонического солевого раствора у собак, которая обусловлена не сердечной депрессией, а скорее всего снижением общего периферического сопротивления.

Тем не менее, при изучении влияния гипертонического раствора хлорида натрия на изолированное сердце было выявлена депрессия сердечной деятельности, которая была расценена как прямое отрицательное инотропное действие гипертонического раствора на миокард. Депрессивное влияние гипертонического хлорида натрия на миокард может быть частично обусловлено потерей воды из миофибрилл вследствие повышенной концентрации натрия как вне, так и внутри клетки. Возникают изменения градиента концентрации натрия через мембрану клетки, которые вызывают снижение контрактильности миокарда. Повышенное соотношение внутри / внеклеточной активности натрия может также приводить к падению внутриклеточной активности кальция через натрий-кальциевый обмен и оказывать отрицательный инотропный эффект.

Сердечно - сосудистые изменения, наблюдавшиеся после внутривенной инфузии 7.5 % раствора хлорида натрия при тяжелом геморрагическом шоке оказались идентичными таковым после его введения в желудочки головного мозга. Повышение концентрации натрия свыше 15 - 20 ммоль/л в ликворе, т. е. уровня, подобного тому, который достигается при стандартной внутривенной инфузии гипертонического хлорида натрия, обеспечивает лучшую толерантность к кровотечению, улучшая деятельность сердечно-сосудистой системы. На активацию симпатической нервной системы в ответ на инфузию гипертонического раствора указывает быстрое повышение уровня катехоламинов в плазме. Катехоламинам и принадлежит существенная роль в положительном инотропном влиянии инфузии гипертонического раствора, изученном Liang and Hood in vivo. По их мнению быстрая мобилизация жидкости наряду с активацией центральных церебральных механизмов являются ведущими физиологическими проявлениями, которые обеспечивают выгодную реакцию гемодинамики при интенсивной терапии шока с использованием гипертонических растворов хлорида натрия. Снижение содержания в плазме миокардиодепрессивного фактора за счет гемодилюции предложено считать в качестве еще одного компонента, оказывающего выгодное влияние на сердечную деятельность при инфузии гипертонического раствора.

Небольшая продолжительность циркуляторного эффекта, получаемого резким повышением осмолярности плазмы, обусловлена быстрым уравновешиванием гипертонического раствора между внеклеточным и внутриклеточным секторами. Для того, чтобы сохранить достигнутое увеличение внутрисосудистого объема, гипертонический раствор натрия хлорида необходимо применять совместно с коллоидами, обладающими высокой способностью связывать воду (4.2 - 24 % декстран 60/70 или 6 - 20 % гидроксиэтилкрахмал 200000 и 450000 соответственно). Таким образом достигается одновременный эффект увеличения осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной воды, а также увеличения онкотического давления плазмы и сохранения внутрисосудистого объема. Исследования на животных подтвердили, что в группе, где применялся только гипертонический раствор натрия хлорида, выживаемость была ниже, чем в группе, где к 7.2 % хлориду натрия были добавлены коллоиды, позволявшие длительное время поддерживать гемодинамику. Более того, коллоидам принадлежит свойство быстрого улучшения микроциркуляции. В экспериментах с применением радиоактивных микросфер при длительной гипотензии, вызванной травмой и кровотечением у собак с 50 % кровопотерей было показано, что эффективный кровоток в почках и желудочно - кишечном тракте улучшался мгновенно и был более выраженным, когда в дополнение к 7.2 % раствору хлорида натрия применялся 10 % декстран 60. В исследованиях, проведенных на овцах, подвергавшихся геморрагическому шоку, установлено, что после инфузии 4 мл/кг 7.5 % раствора натрия хлорида (2400 мосм/л) или 7.5 % раствора натрия хлорида в декстране 60 объем плазмы увеличивается на 8 мл/кг и 12 мл/кг соответственно. Это подтверждает необходимость введения коллоидных молекул, связывающих воду, чтобы удержать быстро достигнутое увеличение внутрисосудистого объема, и требует инфузий сильнодействующих коллоидов с высокой водосвязывающей способностью (известно, что 1 г декстрана 60 связывает 20 - 25 мл воды, т. е. потребность в нем составляет 4.8 - 6 мл/кг при дозе 7.2 - 7.5 % натрия хлорида 4 мл/кг, используемой при «малообъемном оживлении», в связи с чем ряд авторов предложили увеличить его концентрацию до 10 %).; более высокая концентрация не является оптимальной, т. к. он приобретает повышенную вязкость, которая может служить помехой для практического применения. Nolte et al. докладывали о взаимодействии лейкоцитов и эндотелия при инфузии гипертонически-гиперонкотических растворов при ишемической / реперфузионной травме. Они продемонстрировали, что после 4-часовой ишемии и последующей реперфузии складки кожи на спине у хомяков количество лейкоцитов, прилипающих к эндотелию посткапиллярных венул в последующие 24 часа было существенно ниже после проведенной инфузии 7.2 % хлорида натрия / 10 % декстрана 60. Более того, этот раствор эффективно снижал макромолекулярное пропитывание интерстиция и набухание эндотелия капилляров при измерении диаметра сосудов. Применение же одного гипертонического раствора натрия хлорида без онкотического компонента было менее эффективным в плане защиты от постишемического взаимодействия лейкоцитов и эндотелия и последствий этого взаимодействия. Наряду с этим доказана безопасность для больных назначения смеси гипертонического раствора хлорида натрия и коллоидов, т. к. ни в одном из клинических случаев не отмечалось неблагоприятных побочных эффектов, присущих коллоидам, не наблюдалось ни одной анафилактоидной реакции.

Таким образом, можно выделить следующие эффекты гипертонических растворов при интенсивной терапии шока:

Перераспределение жидкости

• увеличение внутрисосудистого объема

• гемодилюция

• снижение вязкости крови

• увеличение венозного возврата

• увеличение преднагрузки - увеличение сердечного выброса

Вазодилятация

• снижение постнагрузки

• улучшение периферической микроциркуляции

• уменьшение работы сердца

• уменьшение отечности сосудистого эндотелия

Уменьшение отека тканей

• улучшение капиллярного кровотока

• уменьшение клеточного отека

Непосредственное воздействие на клеточную мембрану

• за счет повышения активности симпатической нервной системы

• изменение клеточной функции

Терапия геморрагического шока начинается с переливания гипертонических коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (инфукол 200/0,5 , волекам, оксиамал, рефортан, стабизол) 10 мл/кг или гипертонического 7,5% раствора NaCl в объеме 4 мл/кг в течение 5 - 15 мин. или их комбинации. Дальнейшая трансфузиологическая тактика будет зависеть от объема кровопотери. При потере 10-15% ОЦК компенсация проводится только кристаллоидными растворами в объеме 200-300% объема кровопотери. Потеря 15-30% ОЦК может быть с успехом замещена переливанием коллоидов и кристаллоидов (соотношение 1:3) в объеме 300% величины кровопотери. При кровопотере в пределах 30-40% ОЦК показано переливание коллоидов и кристаллоидов, свежезамороженной плазмы, эритромассы (30 - 40% кристаллоидов, 30% свежезамороженной плазмы, 30% коллоидов, по показаниям - эритроцитарная масса) общим объемом 300% величины кровопотери. Если кровопотеря составляет более 40% ОЦК, то проводиться интенсивная заместительная терапия коллоидами, кристаллоидами, свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой (при ее отсутствии - кровью) и тромбоцитароной массой или тромбоконцентратом. Объем вводимых трансфузионных сред зависит от стабильности гемодинамических и коагуляционных показателей.

Мониторинг интенсивной трансфузионной терапии с целью обеспечения адекватной скорости трансфузии и предупреждения перегрузки следует проводить на основании динамического наблюдения за показателями центрального венозного давления (ЦВД) и среднего артериального давления (САД). Норма ЦВД 40 -120 мм вод. ст. САД позволяет оценивать эффективность перфузионного давления в тканях и расчитывается по формуле

САД=АДс+2АДд

3 мм рт. ст.,

норма 90-100 мм рт. ст.

До остановки кровотечения нецелесообразно стремиться поднять АД до нормальных цифр, т. к. это приведет к большему объему кровопотери. Для поддержания органного кровотока и предупреждения синдрома полиорганной недостаточности, а также уменьшения объема кровопотери достаточно поддерживать САД на уровне 60 мм рт. ст.

САД	ЦВД	Терапия
N	N	Терапия без особенностей, по показаниям
N	>N	Терапия требует включения в комплекс мочегонных препаратов
>N	N, <N	Терапия требует включения в комплекс в-блокаторов
<N	>N	Терапия требует включения в комплекс препаратов, снижающих нагрузку на миокард (нитроглицерин), инотропных препаратов с мочегонными или без них.
<<N	>>N	Кардиогенный шок (правило «5-2»). Включение в терапию нитроглицерина, инотропных препаратов.
<N	<N, N	Терапия без особенностей, большими объемами

Правило «5 - 2»

При 80<ЦВД<140 мм вод. ст. производится инфузионная нагрузка переливанием 200 мл изотонической жидкости за 10 мин. (при ЦВД > 140 мм вод. ст. нагрузка проводится объемом 50 мл):

1. Если ЦВД поднимается больше, чем на 50 мм вод. ст., инфузию следует прекратить;

2. Если ЦВД поднимается больше, чем на 20 мм вод.ст., но подъем его не превышает 50 мм вод. ст., проводится 10-минутное наблюдение:

• если ЦВД остается повышенным более чем на 20 мм вод.ст., инфузионная терапия приостанавливается в условиях мониторного контроля за состоянием пациента;

• если ЦВД превышает исходный уровень не более чем на 20 мм вод.ст., возможно повторное введение жидкости в объеме, равном нагрузке с повторением контроля ЦВД и так пока сохраняется необходимость и не утрачена возможность проведения инфузионной терапии.

В лечебной тактике существенную роль играет темп проведения инфузионной терапии, особенно у пациентов с продолжающимися потерями или у больных, нагрузки объемом у которых сопровождаются высоким риском декомпенсации функций той или иной системы (отек легких, почечная или сердечная недостаточность). Не менее важен контроль скорости внутривенного введения потенциально опасных жидкостей (К-содержащие, вазопрессоры, вазодилятаторы, гипертонические растворы и пр.). При отсутствии специальной аппаратуры мониторинг за темпом инфузии проводится, исходя из соотношения скорости введения жидкости в каплях при использовании стандартных одноразовых систем и объемами вводимой жидкости.

л/сутки	мл/час	капель/мин
0,5 1,4 2,9 4,8* 7,2 9,6 11,5	20 60 120 200* 300 400 480 600** 800	5 15 30 50* 75 100 120 150** 200

* максимальная скорость для гипертонических растворов в периферические сосуды

** максимальная скорость для изотонических растворов без контроля ЦВД (при отсутствии сердечной недостаточности)

Интенсивная терапия ДВС-синдрома.

ДВС-синдром является одним из тяжелых и опасных нарушений системы гемостаза в акушерской практике и представляет собой неспецифическую общебиологическую реакцию, характеризующуюся распространенным образованием в сосудистом русле микросгустков и агрегатов клеток, вызывающих грубую дезорганизацию периферического кровообращения с развитием генерализованных тромбогеморрагий и тяжелой полиорганной недостаточности. ДВС может наблюдаться в виде острого геморрагического заболевания или хронического состояния, сопровождающегося как геморрагическими, так и тромботическими проявлениями.

Акушерская патология, способствующая развитию синдрома ДВС:

А. Острая форма синдрома ДВС:

1. Нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• предлежание плаценты;

• плотное прикрепление плаценты;

• частичное истинное приращение плаценты;

• задержка в матке частей плаценты;

1. Оперативные и травматические повреждения матки и мягких родовых путей:

• кесарево сечение;

• разрыв матки;

• разрыв стенок влагалища, гематомы влагалища;

• ручное отделение и выделение плаценты;

• ручное обследование стенок послеродовой матки;

1. Различные виды патологии:

• эмболия околоплодными водами;

• гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, большая кровопотеря;

• послеродовый эндометрит;

• послеродовый сепсис.

Б. Хроническая форма синдрома ДВС:

1. Тяжелая форма гестоза

2. Мертвый плод

Роль пускового механизма в нарушении свертывания крови при ДВС принадлежит эндогенным и экзогенным активаторам внешнего и внутреннего механизмов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Наиболее важным из эндогенных активаторов являются: тканевой тромбопластин, протеолитические ферменты и продукты распада клеточных элементов крови и тканей, иммунные комплексы. У беременных тканевой тромбопластин в большом количестве содержится в мышечной ткани матки и околоплодных водах. При инфекционном или иммунокомплексном процессах тканевой тромбопластин может продуцироваться поврежденным сосудистым эндотелием и моноцитами периферической крови.

На основании тестов эксперсс-диагностики в течение ДВС выделяют следующие фазы:

1. Гиперкоагуляция

2. Гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза

3. Гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза

4. Полное несвертывание крови

В I фазе геморрагических проявлений не наблюдается. Появляются симптомы полиорганной недостаточности - одышка, тахикардия, лабильная гемодинамика, признаки нарушения микроциркуляции (цианотичный, мраморный оттенок кожи, отеки, белок в моче и т.д.) При остром варианте ДВС первая фаза длится 5-6 мин., при латентном - до нескольких недель. Изменение параметров гемостаза - укорочение времени кровотечения, времени свертывания крови, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), гиперфибриногенемия, гипертромбоцитоз, спонтанная агрегация тромбоцитов, увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ), положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый и протамин-сульфатный).

Во II фазе отмечается усиление кровотечения из матки. Изливающаяся кровь образует мелкие, рыхлые сгустки. Параметры гемостаза - тромбоцитопения, снижение агрегации тромбоцитов, удлинение тромбинового и протромбинового времени, дальнейшее повышение уровня ПДФ, резко положительные паракоагуляционные тесты, нормализация уровня фибриногена, снижение уровня антитромбина III и протеина С.

В III фазе наблюдается генерализованная кровоточивость: диффузная кровоточивость операционной раны, слизистых, мест инъекций, кровотечение по дренажам. Резко усиливается кровотечение из матки. Изливающаяся кровь образует единичные, рыхлые, быстро лизирующиеся сгустки. Параметры гемостаза - резкое удлинение времени свертывания крови, гипофибриногенемия, глубокая тромбоцитопения, снижение содержания факторов свертывания крови, антитромбина III, отрицательные паракоагуляционные тесты.

В IV фазе кровь не образует сгустков. Появляется петехиальная сыпь на коже, возможно кровотечение из желудка (рвота «кофейной гущей»), полости рта, носа, гематурия, диффузное пропитывание кровью маточной стенки («матка Кювелера»), фаллопиевых труб, яичников, тазовой клетчатки, в тяжелых случаях формируется гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. Этой клинике могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, отека мозга.

Лечение ДВС представляет большие трудности и предусматривает комплексное воздействие на систему гемостаза, гемодинамику, метаболические и органные проявления синдрома. Летальность при острой форме более 50%. Исход заболевания зависит от сроков распознавания ДВС и начала терапии.

Общие подходы к лечению ДВС-синдрома заключаются в следующем:

1. Устранить действие фактора, вызвавшего развитие ДВС (шок, кровопотеря, инфекция, гемолиз и т.д.)

1. Препятствовать дальнейшему внутрисосудистому свертыванию крови.

1. Удалить из циркуляции микротромбы и агрегаты клеток, активированные факторы свертывания крови.

1. Восстановить исходное состояние общего гемостаза и реологические свойства крови

1. Корригировать расстройства микроциркуляции, водно-электролитного баланса и КЩС.

1. Восстановить функции внутренних органов (легкие, почки, печень и т.д.)

В фазе гиперкоагуляции ДВС-синдрома проводится терапия гепарином. Терапия начинается с непрерывного внутривенного введения инфузоматом (предпочтительно) начиная с 400-450 ЕД/час или подкожного введения по 2500 ЕД 4 раза в сутки. Гепаринотерапия обеспечивает постоянно высокий уровень антикоагулянтов в крови, что препятствует тромботическому процессу и дальнейшему прогрессированию ДВС. Необходимо помнить, что при ДВС гепарин утилизируется в 2 раза быстрее, поэтому следует контролировать его эффективность 4-6 раз в день по аутокоагуляционному тесту, количеству тромбоцитов и уровню фибриногена, корригируя скорость введения и дозу препарата. Суточная доза гепарина может достигать 50000 - 60000 ЕД. Его эффективность значительно снижается из-за дефицита антитромбина III, который всегда возникает при ДВС. Единственным источником антитромбина III является свежезамороженная плазма. Вводить свежезамороженную плазму следует в течение часа после размораживания струйно из расчета 10-15 мл/кг. Для усиления антитромботического действия введение гепарина необходимо сочетать с средствами, понижающими агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов. Их антиагрегационное действие обусловлено стимулированием процесса биосинтеза простациклина сосудистым эндотелием и торможением синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами крови. Рекомендуется назначение курантила 300-400 мг/сут per os или 50 мг в/в инфузоматом или капельно 2 раза в сутки, трентал (агапурин) 200 мг х 2 раза в сутки, аспирин per os 125 мг/сут. Септический ДВС-синдром уже в фазе гиперкоагуляции требует назначения ингибиторов бактериальных и тканевых протеаз, имеющих ключевое значение для запуска ДВС-синдрома. Ориентировочная доза контрикала 60000-100000 АТЕ, при необходимости ее можно повторять 2-3 раза в сутки.

II и III стадии ДВС-синдрома характеризуются нарастающей гипокоагуляцией и усилением геморрагий. Основу терапии этого периода составляет трансфузия свежезамороженной плазмы, которая имеет самостоятельное значение и позволяет быстро возместить недостающие компоненты антитромботического потенциала крови (антитромбин III, протеин С, S, плазминоген и его активаторы, физиологические антиагреганты) и купировать острое нарушение гемостаза. Необходима трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе 30 мл/кг со скоростью не менее 40 мл/мин. Только такой объем и темп введения позволяют в короткий срок восстановить состояние плазменного гемостаза, остановить тяжелый геморрагический синдром, стабилизировать гемодинамику и функции внутренних органов. Одним из важнейших условий получения хорошего терапевтического эффекта от трансфузий СЗП является возможно более раннее их применение. Последнее же зависит от способа размораживания и отогревания СЗП. Первоначальная рекомендация оттаивать СЗП при t=37 С себя не оправдала, так как на этот процесс затрачивается слишком много времени. Более приемлема рекомендация оттаивать СЗП при t=45 C, что намного ускоряет этот процесс и не сказывается на качестве препарата. Однако, поскольку в распоряжении врача не всегда имеется аппаратура для такого контролируемого согревания плазмы, вполне допустимо воспользоваться рекомендацией академика А.И.Воробьева согревать плазму слегка разминая мешок с ней руками в потоке воды из крана, не обжигающего рук, что соответствует t=43-47 C. Криоплазмотерапия должна быть повторена через 10-12 часов и в последующие 3-4 суток (в индивидуальных дозировках).

Важное место в эффективном лечении больных занимает восстановление антипротеазной активности плазмы. Для этой цели используют ингибиторы фибринолиза. Преператом выбора является транексамовая кислота. Вводится в/в медленно или инфузоматом в дозе 10-15 мг/кг, при необходимости можно вводить повторно до 2 г/сут. При ее отсуствии можно применять контрикал или гордокс по следующим схемам:

1. Контрикал (трасилол) 200000 АТЕ в/в медленно с последующей постоянной инфузией 20000 АТЕ/час.

1. Гордокс 500000 КИЕ в/в медленно с последующей постоянной инфузией 50000 КИЕ/час.

Ингибиторы фибринолиза рекомендуется применять и в последующие дни лечения, а не ограничивать только первыми сутками.

Не менее важное значение в терапии стадии глубокой гипокоагуляции приобретают большие дозы глюкокортикоидов, которые оказывают не только противошоковое, противовоспалительное и антитоксическое действие, но и повышают свертываемость крови, стимулируют гемопоэз, способны уменьшить проницаемость сосудистой стенки капилляров. Суточная в/венная доза гидрокортизона может достигать 1500 мг, преднизолона - 800-1200 мг (не менее 10 мг/кг), дексаметазона - 200 мг. В экстремальной ситуации вся суточная доза вводится одномоментно (пульс-терапия).

Особое внимание должно быть уделено коррекции клеточного дефицита крови на основе использования компонентов донорской крови (эритроцитарная, тромбоцитарная масса, тромбоконцентрат). Показанием к трансфузии эритроцитарной массы являются:

• гемоглобин - менее 70 г/л;

• эритроциты - менее 2,5 т/л;

• гематокрит - менее 0,25 л/л.

Эритроцитарная масса показана нормоволемическим больным. Каждая ЕД содержит 250 мл объема и обеспечивает повышение Hb на 10 г/л и Ht на 0,03 л/л. Трансфузию эрмассы проводят обычно в объеме не менее 500 мл.

Необходимость в переливании донорских тромбоцитов (ТМ и ТК) возникает в том случае, когда количество тромбоцитов больного снижается до 40-60 000 / мм3 и ниже в сочетании с кожными геморрагиями. Для купирования тромбоцитопении необходимо переливать по 6-8 доз ТМ или по 1 дозе ТК каждые 3-5 дней. Кроме этого, необходима стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат 500-750 мг в/в одномоментно, затем по 250 мг каждые 4-6 часов)

Следует обратить внимание на то, что при лечении больных во II-й и, особенно, в III-й стадии ДВС-синдрома необходимо отказаться от назначения гепарина. При лечении больных с острой формой ДВС не должны использоваться цельная консервированная донорская кровь, Е-аминкапроновая кислота, фибриноген, сухая лиофилизированная плазма. Перечисленные средства стимулируют тромбогеморрагический синдром и полиорганную недостаточность, ухудшают течение и прогноз патологического процесса.

Остановка кровообращения у беременных: особенности ведения.

В случае развития гипотензии или полного прекращения эффективного кровообращения у беременной необходимо произвести смещеие матки влево, что позволяет устранить обструкцию на пути основного направления кровотока и улучшить венозный возврат к сердцу. Отклонение матки может быть выполнено несколькими способами. К ним относится: ручное отклонение матки ассистентом, боковой наклон стола, использование специального «клина» (плотной подушечки, подкладываемой под правый бок) или простого ручного «клина». Последний представляет собой прием, при котором человек, оказывающий помощь, стоит на коленях на полу, а беременная лежит спиной на его бедрах. При этом плечи и таз женщины удерживаются в постоянном положении руками.

В случае если проведение сердечно-легочной реанимации не привело к быстрому восстановлению спонтанного кровообращения, необходимо подготовиться к выполнению экстренного кесарева сечения. Данное вмешательство увеличивает уровень выживаемости как новорожденных (при сроке гестации > 25 недель), так и самой матери, т.к. беременная матка вызывает в положении на спине обструкцию нижней полой вены, уменьшая венозный возврат, а при наклоне влево ограничивает силу давления на грудину, препятствуя эффективному выполнению приемов СЛР. Кроме этого, увеличенная матка повышает внутригрудное давление во время объемной ИВЛ. Поскольку возникающий во время внешнего сдавления грудной клетки поток воздуха, по меньшей мере, частично является следствием колебаний внутригрудного давления, повышение последнего может снизить эффективность массажа сердца. Оперативное родоразрешение снижает аорто-кавальную компрессию, повышенное внутригрудное давление и на фоне этого повышает эффективность массажа.

В связи с быстрым падением Р_АО₂ и высоким риском аспирации при возникновении апноэ необходимо безотлагательное выполнение интубации трахеи.

В случае, если стандартные дозы применяемых во время реанимации лекарственных средств не оказали должного эффекта, необходимо, учитывая свойственные беременности особенности фармакокинетики, использовать более высокие дозировки препаратов.

Литература.

1. «Руководство по анестезиологии», 1994

2. В.И.Кулаков «Экстренное родоразрешение», 1996

3. Е.А.Ланцев с соавт. «Эпидуральная анестезия и анальгезия в акушерстве», 1990

4. М.А.Репина «Кровотечения в акушерской практике», 1986

5. Е.А.Вагнер «Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере», 1986

6. Г.А.Рябов «Экстренная анестезиология», 1983

7. М.А.Репина «Ошибки в акушерской практике», 1988

8. «Основы трансфузиологии» под ред. проф. М. Ф. Зарифчацкого, 1996

9. Г.И.Козинец с соавт. «Практическая трансфузиология», 1997

10. А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко «Клиническая трансфузиология», 1997

11. В.Д.Малышев «Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений», 1985

12. А.П.Рид, Дж.А.Каплан «Клинические случаи в анестезиологии», 1995

13. В.Н.Серов, А.Д.Макацария «Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве», 1987

14. А.П.Зильбер «Дыхательная недостаточность», руководство для врачей, 1989

15. А.П.Зильбер «Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии», 1984

16. «Кесарево сечение» под ред. член-корр. РАМН В. И. Краснопольского, Москва, М., 1997

17. В.А.Бабаев «Анестезиологическое пособие при преждевременных родах», АиР, №6, 1997

18. А.И.Салтанов «Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии», АиР, №6, 1997

19. В.А.Светлов, С.П.Козлов «Спинальная анестезия - шаг назад или шаг вперед?», АиР, №5, 1997

20. Э.Ю.Галингер «Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия», АиР, №2, 1995

21. В.А.Гологорский с соавт. «Коллоидно-осмотическое давление и осмоляльность инфузионных сред», АиР, №2, 1993

22. Вл.В.Александров с соавт. «Повторные эпидуральные анестезии при операции кесарево сечение у рожениц с рубцом на матке», АиР, №2, 1993

23. Э.Б.Нисимов «Применение клофелина в премедикации при операции кесарево сечение», АиР, №2, 1993

24. Д.Коц, П.Фридрих «Объемозамещение при синдроме полиорганной недостаточности», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1995

25. Х.Хеламяэ «Воздействие инфузии гипертонического раствора NaCl на функцию сердца и метаболизм», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1995

26. У.Краймейер «Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1995

27. Л.Г.Тихонов, А.Л.Костюченко, И.П.Волков «Профилактика постпункционных головных болей после хирургических вмешательств с применением спинальной анестезии», АиР, №2, 1998

28. В.А.Светлов, С.П.Козлов «Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад: I. Эпидуральная анестезия.», АиР, №5, 1997

29. Wilkinson D. «Low spinal anaesthesia for caesarian section», S. Afr. Farm. Pract., 1993, 14:7-10

30. Б.О`Келли «Организация службы региональной аналгезии в акушерском стационаре», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1995

31. А.Гулло «Свертывание при критических состояниях: от ДВС к ВСФ», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1995

32. Э.Эбаулиш «Анестезия при кесаревом сечении - общая или региональная?», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1992

33. Д.Роке «Анестезия и смертность в акушерстве», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1992

34. И.Арой, К.Самии «Неврологические осложнения спинальной анестезии», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1994

35. Дж.Варасси, И.Марсили Анестезия и аналгезия в акушерстве», Архангельская медицинская академия, Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии, 1994

36. Методическое пособие «Современные аспекты диагностики, терапии, профилактики и реабилитации гестоза» под ред. д.м.н., профессора А.Н.Иваняна, Смоленская медицинская академия, 1997

37. «Hypocalciuria in pre-eclampsia», N. Eng. J. Med., №12, 1987

38. «Critical Care Medicine, Medical and Surgical», Washington, USA, Current Clinical Strategies Publishing, 1994

39. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин «Руководство по практическому акушерству», Москва, МИА, 1997

40. Дуда И. В., Дуда В. И. «Клиническое акушерство», Мн.; Выш. шк., 1997

72