Оценка уровня функционального состояния учащегося

Дата проведения:

Место проведения:

Время проведения:

ФИО ученика:

Класса:

Год рождения:

1. Функциональная проба (на выбор практиканта).

2. Функциональная проба (на выбор практиканта).

Результаты исследования:

№	Функциональная проба	результат
1.
2.

Выводы:

Рекомендации:

Сведения о прикрепленном классе

Класс:

Общее количество детей в классе:

Количество детей с ослабленным здоровьем:

Количество детей из неблагополучных семей:

№	Ф.И.О	Наилучшая успеваемость по предмету	Наихудшая успеваемость по предмету	Мед. группа	Дополнительные сведения