2. Передракові хвороби шкіри

Бовеноїдний папульоз вірусної етіології (папіломавіруси 16, 18, 31, 33 типів): поодинокі або множинні папули діаметром 2 - 4 мм бурого або коричневого кольору, тістуватої консистенції з гладенькою поверхнею, іноді мають серозну кірочку на поверхні, розміщуються на голівці статевого члена, вульві, періанально. Розрізняють три клінічні типи:

- у вигляді еритемних плям;

- ліхеноїдні і пігментовані папули;

- подібні на лейкоплакію.

Перебіг: тривалий, можливі ремісії і рецидиви.

Лікування: кріодеструкція, електроексцизія, лазеротерапія.

Пігментна ксеродерма - успадковується аутосомно-рецесивно і характеризується підвищеною чутливістю до ультрафіолетових променів, виникає в молодому віці. На відкритих ділянках виникає — пігментація, атрофії, кератози, епітеліоми.

3. Злоякісні новоутворення шкіри.

Захворюваність на рак шкіри характеризується значними коливаннями

Довідка. Серед білошкірого населення захворювання найпоширеніше в країнах з високою інсоляцією. Наприклад, у Болгарії показник захворюваності становить близько 36 на 100 000 населення, тоді як в Англії - 1,9. Для темношкірого населення південних країн характерна низька захворюваність на рак шкіри. В Україні наприкінці XX ст. захворюваність становила 35,5 випадку на 100 000 населення, у чоловіків — 32,7, у жінок — 37,9.

Рак шкіри (cancer cutis)

Розрізняють в основному два види раку шкіри:

- базальноклітинний,

- плоскоклітинний.

1. Базальноклітинний рак (базаліома) становить до 45-90 % всіх злоякісних епітеліальних новоутворень шкіри.

Етіологія і патогенез: не відомі.

Сприяючі чинники: тривала інсоляція, пізній рентгенівський дерматит та інші. Ця пухлина не дає метастазів або вони трапляються дуже рідко.

Базаліома займає проміжне становище між злоякісними і доброякісними пухлинами.

Цю пухлину вирізняють: інфільтраційний ріст, здатність до рецидиву за відсутності явищ метастазування. Базаліома переважно розвивається в похилому віці. На вигляд це бляшка сіро-рожевого кольору, щільної консистенції, вкрита кіркою. Поверхня пухлини лущиться, їй притаманне поступове виразкування, яке з ростом пухлини поглиблюється. У запущених випадках зона деструкції займає великі ділянки. При розміщенні на голові і шиї місцеве руйнування тканин захоплює життєво важливі органи, судини, нерви, а також кісткові елементи.

Розрізняють такі форми:

• поверхнева,

• пухлинна,

• виразкова,

• пігментна,

• склеродермоподібна.

Поверхнева базаліома: вогнище ураження кругле, овальне або неправильних контурів, чітко відмежоване, по периферії - дрібні, щільні, блискучі пухлиноподібні елементи, зливаючись утворюють валикоподібний край, у центрі - западина.

Колір спочатку не змінений, згодом темно-рожевий, коричневий, сірий. Вогнища солітарні або множинні, можуть сягати в діаметрі 5-7 см і більше.

Пухлинна (вузлувата) базаліома: поодинока, поступово діаметр сягає 1,5 -2 см, кругла, блідо-рожева або синюшно-рожева, поверхня гладенька, в центральній частині можуть утворюватися щільні сірі лусочки, можливий варіант розміщення на ніжці (фіброепітеліальний тип).

Виразкова базаліома може виникнути як первинна або як наслідок розвитку поверхневої або пухлинної форм. Невелика кратероподібна виразка, основа з'єднана з оточуючими тканинами, відмічається руйнування глибоких тканин і по периферії, можливі папіломатозні, бородавчасті розростання, інтенсивний ендо- і екзофітний ріст, при локалізації в ділянці ока, скронь можливий летальний наслідок.

Пігментна базаліома має дифузне синювате, фіолетове або темно-коричневе забарвлення.

Склеродермоподібна базаліома має вигляд щільної білуватої бляшки, краї незначно підняті, повільно росте по периферії.

Патогістологія. Наявність клітин з великими витягнутими моно-морфними ядрами і відносно невеликою протоплазмою, відсутність міжклітинних місточків. Іноді трапляються клітини з великими гіперхромними ядрами, багатоядерні клітини і багато фігур каріокінезу. Сполучнотканинна строма розміщена пучками навколо пухлинних тяжів, багато фібробластів, мукоїдний набряк, запальні інфільтрати. Різні форми базаліом теж відрізняються за своєю гістологічною будовою.

2. Плоскоклітинний рак (спіноцелюлярний рак, спіналіома) найбільш злоякісна пухлина із усіх епітеліальних новоутворень шкіри.

Етіологія і патогенез не відомі.

Може розвинутись на тлі актинічного кератозу, на рубцях після туберкульозного вовчака, на місці пізнього рентгенівського дерматиту, на тлі імуносупресивної терапії, фотохіміотерапії, під впливом промислових канцерогенів, на тлі передракових захворювань, може бути спричинений папілома вірусами. Зустрічається у похилому віці, найчастіше на статевому члені, вульві, ділянці ануса, промежині). Дає метастази.

Клініка. Переважно локалізується на відкритих ділянках, на ділянках тривалого механічного подразнення, в зонах переходу шкіри у слизову оболонку (нижня губа - 90 %, ніс, аногенітальна ділянка).

Розрізняють форми:

- інфільтративно-виразкову - спочатку невеличка пухлина з гладенькою або гіперкератотичною поверхнею, швидко збільшується і розпадається з утворенням виразки, навколо якої щільний валик, дно вкрите грануляціями або кірочкою)

- папілярну - бородавчасте утворення із сосочкоподібною поверхнею, яке швидко збільшується, характерна кровоточивість. Будь - яка поодинока папула і бляшка, зроговіла або з наявністю виразки, що існує у хворого із групи ризику більше місяця, повинна викликати підозру стосовно наявності плоскоклітинного раку.

Патогістологія. Пухлина складається із безладно розміщених груп епітеліальних клітин, що проліферують у власне шкіру. Пухлинні конгломерати містять у різних співвідношеннях нормальні і атипові епітеліальні клітини (анапластичні). Атипія характеризується різною величиною і формою клітин, гіперплазією і гіперхроматозом ядер, відсутністю міжклітинних місточків, наявністю атипових мітозів, спостерігають явище кератинізації з утворенням рогових «перлинок».

Патологічна анатомія. Рак шкіри розвивається з базальних клітин багатошарового плоского епітелію шкіри. Найчастіше це плоскоклітинний рак з ороговінням або без нього. Плоскоклітинний рак без ороговіння вважається менш диференційованим. Рідше ракова пухлина шкіри може розвиватись із сальних і потових залоз. Така пухлина має будову аденокарциноми. Рак шкіри метастазує переважно лімфогенним шляхом.

Регіонарні лімфатичні вузли. Регіонарними вважаються лімфатичні вузли, до яких припливає лімфа певної ділянки тіла. Тому для кожної локалізації пухлин є відповідні регіонарні лімфатичні вузли:

• голова та шия — гомолатеральні привушні, підщелепні, шийні та надключичні лімфатичні вузли;

• грудна клітка — гомолатеральні пахвові лімфатичні вузли;

• верхня кінцівка — гомолатеральні лімфатичні вузли в ліктьовій ямці і пахвові лімфатичні вузли;

• черевна стінка, поперек і сідниці — гомолатеральні пахвинні лімфатичні вузли;

• анальне кільце та шкіра навколо заднього проходу — гомолатеральні пахвинні лімфатичні вузли.

Якщо пухлини розміщені на межі різних ділянок тіла, регіонарними є лімфатичні вузли, які дренують ці суміжні зони.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШКІРИ

TNM — клінічна класифікація

Т - первинна пухлина

ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

ТО — первинна пухлина не визначається.

Tis — carcinoma in situ.

ТІ - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі.

Т2 - пухлина до 5 см у найбільшому вимірі.

ТЗ - пухлина понад 5 см у найбільшому вимірі.

Т4 - пухлина, яка проростає в суміжні структури, такі, як хрящ, м'яз або кістка.

Примітка: У випадку синхронного розвитку множинних пухлин вказується пухлина з вищою категорією Т, а число окремих пухлин позначається в дужках, наприклад, Т2 (5).

N - регіонарні лімфатичні вузли

NX - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 - наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

М - віддалені метастази

МХ - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

МО - віддалені метастази не визначаються.

МІ - наявні віддалені метастази.

рТNМ — патоморфологїчна класифікація

Категорії рТ, pN та рМ відповідають категоріям Т, N та М.

Матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфаденектомії повинен включати не менше ніж 6 лімфатичних вузлів.

Діагноз формулюється за системою TNM стосовно раку шкіри.

Диференціальна діагностика проводиться з вовчаком, туберкульозом шкіри, грибковими ураженнями і доброякісними пухлинами.

Лікування. При раку шкіри застосовують хірургічне, променеве і цитостатичне лікування, які на ранніх стадіях рівноцінні, проте променеве частіше як більш косметичне. Вибір способу лікування визначається стадією хвороби і локалізацією пухлини.

При розмірах пухлини:

• ТІ-2 проводять короткодистанційну рентгенотерапію по 3—5 Гр до сумарної вогнищевої дози при базаліомі 40—50 Гр, плосколітинному раку – 60-70 Гр.

• ТЗ - ортовольтну рентгенотерапію або далекодистанційне променеве лікування. Якщо після дози 35-40 Гр спостерігається значна регресія пухлини, тоді після перерви на 2-4 тиж планується короткодистанційна променева терапія до сумарної дози 50-60 Гр.

• Т4 - променеве лікування можливе лише як симптоматичне або не застосовується.

На тулубі, кінцівках, тобто за умови "достатньої" кількості шкіри, зручніше застосовувати хірургічні методи лікування. Низка випадків вимагає комбінованого і комплексного лікування.

При І стадії раку – для видалення пухлини необхідно достатньо відступити від краю, щоб зменшити ризик рецидиву. Добрий косметичний ефект дає застосування кріотерапії.

При II стадії захворювання характер лікувальних заходів принципово не відрізняється від тих, шо застосовуються при І стадії, але при хірургічному способі лікування розтин робиться значно далі від меж пухлини.

При III стадії раку шкіри лікування можливо розпочинати з передопераційного опромінення пухлини і зон регіонарного метастазування з подальшим хірургічним утручанням. Наявність збільшених регіонарних лімфатичних вузлів з підозрою на метастази і явних метастазів вимагає проведення лімфаденектомїї в регіонарній зоні.

При IV стадії раку шкіри, наявності дисемінації пухлини в разі потреби виконуються хірургічні операції типу ампутації кінцівок, перев'язки артеріальних судин.

Цитостатичне лікування при раку шкіри застосовується рідко, лише при поширених новоутвореннях. Ефект незначний.

Прогноз. У ранніх стадіях розвитку пухлини прогноз сприятливий. Повне вилікування настає у 80-100 % випадків

Довідка. У народі кажуть: якщо у людини на тілі багато родимок, вона буде щаслиою. Але медики іншої думки. Вони вважають, що родимки на тілі можуть спровокувати розвиток небезпечного захворювання - меланоми, раку шкіри.

Родимки відповідно до медичної термінології називаються невусами, і це доброякісні пухлини шкіри. Але чим більше таких пухлин, тим більша ймовірність, що якась із них почне перетворюватися на злоякісну.

Є такі розрахунки: людині, яка має 20 родимок, загрожує підвищений ризик отримати меланому. Причому не важливо, де ці родимки знаходяться. З медичної точки зору, родимка на руці нічим не відрізняється від родимки на обличчі. Часто люди навіть не знають, що у них є родимки на спині, на голові, в паховому ділянці. Родимки бувають навіть на підошвах і долонях.

Ясна річ, чіпати їх не можна - здирати, перетягувати нитками, травмувати. Треба бути обережним, якщо родимка постійно зачіпають - одягом, ременями, сумочками. Всі свої родимки потрібно час від часу оглядати, адже меланома часто розвивається саме з непомітною маленької родимки. Там починають розмножуватися атипові клітини, і навіть маленька злоякісна пухлина на шкірі може дати метастази і вбити людину.

Розроблено так званий ABCD-тест , що допомагає виявити "неправильну" родимку.

А - асиметрія. Якщо красива кругла родимка стає асиметричною, немов "повзе" по шкірі, змінює форму, це має стати сигналом - негайно до лікаря.

В - від англійського слова "border", що означає "край". Коли з'являються нечіткі з щербинами або розпливчасті краю родимки, це теж підозрілий симптом.

С - від англійського "colour" - "колір". Нормальна родимка має однорідний колір - світло-або темно-бронзовий. Якщо ж з'являється кілька кольорів (червоний, білий, фіолетовий, чорний), родимка втрачає фермент, стає неоднорідною - це також один із факторів, який має насторожити.

D - діаметр. Якщо діаметр невуса перевищує шість міліметрів, бажано показатися лікареві. Взагалі, якщо явно видно який-небудь ознака, бажано зробити біопсію родимки - взяти її маленьку частину на аналіз для виявлення злоякісних клітин.

Можна виділити фактори, що провокують переродження доброякісної родимки в злоякісну пухлину. І в першу чергу, генетичний. Якщо близькі, кровні родичі мали ракові або передракові стани, ризик захворіти на меланому підвищується в 15 разів! Таким людям потрібно особливо уважно дивитися за своїми родимками, а раз на півроку відвідувати онкодерматолога, щоб той оглянув, у прямому розумінні, з голови до ніг.

Іншим провокаційним фактором є сонячне випромінювання. Ті, хто має багато родимок, не варто зловживати засмагою. Адже темний колір родимки немов притягає сонячне світло, і він може спровокувати переродження невуса.

Деякі родимки з'являються з народженням, деякі - з роками. Є й ті, що з'являються і зникають. Це генетично зумовлені процеси. А деякі родимки сам організм знищує, розпізнаючи в них стороннє тіло. У цьому випадку на місці родимки може залишитися біла пляма.

У цілому, родимки бувають самими різними - плоскими, опуклими - це не визначальний фактор розвитку меланоми. Рак шкіри може виникнути навіть з маленької плоскою родимки. А от якщо на родимки росте волосся, на думку фахівців, це добре, хоча і виглядає вона не дуже красиво.

Якщо невус заважає (постійно натирається від ручки сумочки або від одягу) або є косметологічним дефектом (родимка на столітті або на носі), видаляти її можна. Але зрозуміло, що робити це потрібно не самому, а у лікаря. До того ж буде можливість провести гістологічне обстеження і з'ясувати, це доброякісна пухлина або злоякісна.

Якщо "зловити" меланому на початку розвитку, людина отримає більше шансів одужати і жити довго і щасливо. На початковій стадії одужання наступає у 98% хворих, на другій - 60%, а на третьому - вже тільки 30%.

Тому не варто зволікати. Якщо ви помітили, що родимка "веде" себе як-то не так чи постійно травмується, краще поспішити до лікаря. А ще: остерігайтеся псевдоврачей, що обіцяють позбавити від родимки диво-мазями. Це тільки зашкодить ...