2. Сестринский уход при хронических гастритах с повышенной кислотностью

Сестринский процесс - это организационная структура, необходимая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача терапевтическим больным. Это метод организации и оказания сестринской помощи, которая обычно включает пациента и медсестру в качестве взаимодействующих лиц. Пациент в данной ситуации должен рассматриваться не как отдельный случай заболевания, а как личность [3].

 Первый этап - оценка состояния пациента (обследование). Этот этап включает сбор анамнеза, физическое обследование, лабораторные исследования, создание базы данных о пациенте (сестринская история болезни). Цель этапа: получение информации для оценки состояния пациента, или сбор и анализ объективных и субъективных данных о состоянии здоровья пациента.

Источником информации может быть сам пациент, медицинская документация (направление, выписка из предыдущей истории болезни или архивная история болезни). Информацию, кроме самого пациента, могут предоставить его родственники, друзья, коллеги по работе, знакомые или медицинские работники. Это происходит в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии, дезориентирован или когда пациент – ребенок.

Данные обследования могут носить объективный и субъективный характер. Субъективные данные медсестра получает в ходе расспроса (беседы) пациента, родственников, друзей или медицинских работников. Субъективные данные зависят от эмоций и чувств пациента. Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения и обследования. К этой группе данных относятся данные физикального обследования пациента (пальпации, перкуссии, аускультации), данные измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания и лабораторных исследований.

Для медсестры важны внешние проявления болезни, как результат глубокого нарушения функций организма и основные причины дискомфорта (одышка, кашель с мокротой, отеки, чувство тревоги, нарушение сна, беспокойство по поводу заболевания и т.п.).

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом – документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза – второй этап. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы – это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам. Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного. Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например, в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

Третий этап. После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей.

Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение. Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели). Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

- действие;

- критерии: дата, время, расстояние;

- условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

- цели должны быть реальными,

- необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели,

- цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции,

- формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения. Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

Реализация планируемых действий (четвертый этап). Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов, предписаний врача и под его наблюдением. Проблемы связанные с сохранением достоинства, так как ни в полной другой области медицины пациент не оказывается столь беззащитным, как в хирургическом отделении во время операции, определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей желудочно-кишечной патологии, гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать

Пятый этап – оценка результатов. Цель этапа: оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных данных.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

- прогресс в достижении целей;

- ответная реакция пациента на вмешательство (как пациент переносит процедуры, всем ли доволен пациент, что ему хотелось бы изменить);

- соответствие полученного результата ожидаемому.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом проводиться медицинской сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра должна поставить подпись и дату в строке, соответствующей цели. [5].

Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентом большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье.

Заболевания желудочно-кишечного тракта являются наиболее распространенными среди населения. Реабилитация больных с заболеваниями органов пищеварения направлена на закрепление лечебного эффекта, индукцию и стабилизацию ремиссии, вторичную профилактику рецидивов и хронизации процессов, функциональное восстановление органов. В восстановительном лечении больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта много общих положений: это лечебное питание, прием лечебной минеральной волы, санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах [6].

Сестринский процесс при реабилитации больных с патологией органов пищеварения строится по традиционной схеме. При обследовании пациентов необходимо учитывать характерные жалобы: характеристику и локализацию боли, иррадиацию, интенсивность, время возникновения (связь с приемом пищи), диспептические явления, тошноту, рвоту, наличие поносов, запоров, изменений стула (слизи, крови, гноя). Медицинская медсестра обязана обратить внимание на перенесенные заболевания, условия труда и быта, вредные привычки, наследственность пациента, а также учитывать его индивидуальные проблемы. При осмотре обращают внимание на общее состояние, положение в постели, состояние кожных покровов, слизистой языка, наличие печеночных знаков, форму и размеры живота, наличие венозного рисунка.

Медицинская сестра обязана принимать непосредственное участие в подготовке пациентов к различным исследованиям, должна уметь проводить промывание желудка, ставить клизмы, собирать анализы кала на исследование. Кроме того, медицинская сестра заполняет необходимую медицинскую документацию и сопровождает пациента к месту обследования [8].

У пациентов с патологией органов пищеварения могут возникать различные проблемы, в том числе: незнание принципов рационального и диетического питания, невозможность самостоятельного приема жидкости или пищи, страх перед возможностью недержания кала и мочи, неудобства, связанные с использованием судна или мочеприемника. Медицинской сестре необходимо знать принципы диетотерапии при заболеваниях органов пищеварения. Пища должна быть максимально щадящей механически, химически и термически, питание должно быть дробным. Медицинская сестра обязана обсудить с пациентом цели предстоящего ухода, проверить температуру принимаемых блюд, предложить полоскание рта после еды. Кроме того, медицинская сестра должна рассказать, какой режим наиболее благоприятен для данного пациента, какой пище следует отдавать предпочтение, какие осложнения могут возникнуть при несоблюдении рекомендаций. Медицинской сестре необходимо знать принципы рационального питания при заболеваниях желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, контролировать набор продуктов в передачах из дома, создавать необходимый охранительный режим, контролировать характер стула и оказывать различную необходимую помощь по уходу. Медицинская сестра обязана знать основные жалобы и симптомы больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, принципы ухода, лечения, наблюдения и профилактики заболеваний пищеварительной системы. Часто у пациентов с заболеваниями ЖКТ нарушены такие базисные потребности, как еда, питье или выделение, которые обеспечивают обмен веществ в организме, постоянство гомеостаза, выработку энергии для жизнедеятельности.

После тщательного медицинского обследования медицинская сестра формулирует сестринские диагнозы: нарушение аппетита, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, горечь во рту, затруднения при глотании пищи, диарея, запоры, боль в животе с ее характеристикой, вздутие живота, желудочно-кишечное кровотечение. Она выявляет также психологические и социальные проблемы больного, например, трудности адаптации к факту недержания кала, зловонного стула или частой рвоты, дефицит внимания в семье к необходимости диетического питания и др. Из всех проблем медицинская сестра выбирает приоритетные и планирует уход, согласуя его с пациентом, ставя перед собой краткосрочные и долгосрочные цели и план их реализации, оценивает эффективность реализации плана сестринских вмешательств [1].

Сестринский уход при хронических гастритах заключается в  обучении пациента правилам диетического питания: стол № 1-а, 1-б при выраженных обострениях, стол № 2-а – при выходе из обострения, стол № 2 – при хроническом гастрите в период ремиссии.  Характеристика стола № 2 – диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки. Способ приготовления – варить, тушить. Свободная жидкость до 1,5 литра, соль не более 15 грамм в сутки. Режим питания – 5 – 6 раз в сутки.  Разъяснительная работа о вреде курения и алкоголя.  Советы по физиологическому режиму труда и отдыха.  Создание мотивировки на выполнение назначений врача.

Проблемы пациентов у страдающих гастритами: желудочный дискомфорт, боль в эпигастрии, изменения аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, исхудание и др.

Потенциальные проблемы: желудочное кровотечение, страх осложнений (рак, язвенная болезнь).

Медсестра должна проследить за строгим выполнением установленного диетического режима; объяснить пациенту значение соблюдения диетического питания и приема минеральной воды; объяснить родственникам о необходимости приносить передачи в соответствии с диетой; контролировать физиологические отправления; по назначению врача вводить лекарства для снятия боли. Рассказать пациенту о мероприятиях профилактики, эффективность которых зависит и от усилий пациента. Большое значение в комплексной терапии имеет лечебное питание. Больной должен принимать пищу небольшими порциями через сравнительно короткие промежутки времени (5-6 раз в день) в одни и те же часы. Необходимо избегать физических и психических перенапряжений. В период ремиссии гастрита больной лечится амбулаторно.

Диетическое меню для больного хроническим гастритом предусматривает все необходимые для жизнедеятельности организма компоненты питания: белки, жиры, углеводы, минеральные соли.

Не рекомендуется употреблять кофе, какао, так как эти напитки содержат вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка. Перец, горчица, хрен, уксус исключаются из рациона. При нарушении секреции пищеварительного сока пища плохо переваривается, поэтому обильная еда противопоказана. Строго противопоказаны алкоголь, пиво, газированные напитки [3].

В течение хронического гастрита различают фазу ремиссии и фазу обострения. Во время обострения следует соблюдать более жесткую диету, во время ремиссии диета может быть значительно расширена, если это позволяет индивидуальная переносимость. 

Во время обострения пищу готовят в полужидком виде или в виде желе, жареные продукты исключаются. Количество основных компонентов пищи незначительно снижено, диета содержит 80 г белка, 80-100 г жиров, 200-300 г углеводов, энергетическая ценность 2200 ккал. Разрешены манная, рисовая каши, фруктовые и ягодные кисели, молочные или слизистые супы, яйца всмятку, омлеты, протертые овощи, протертый творог, сливочное масло, отвар шиповника.

По мере ликвидации острых симптомов (обычно через 2-3 дня) диету постепенно расширяют. Количество основных компонентов пищи соответствует обычному: 100 г белка, 100 г жиров, 400 г углеводов, энергетическая ценность 2600-2800 ккал.

В этот период рекомендуются супы из картофеля, моркови, молочные супы с вермишелью, овощные щи; свежий творог, некислая простокваша, кефир, несоленое сливочное масло; яйца всмятку, омлеты; нежирное мясо (говядина, телятина, курица, кролик) в отварном виде или в виде паровых котлет, фрикаделей; постная ветчина, докторская колбаса; любые каши; пудинги, хорошо разваренные, измельченные овощи; сладкие протертые, отварные или печеные фрукты; кисели, некрепкий чай; хлеб белый подсушенный, сухое печенье, сушки.

Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарственных препаратов, которые имеют своей целью коррекцию кислотности желудочного сока, а также нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта.

Рекомендуется витаминотерапия, особенно прием никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В6, В12 [5] .

Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов. Создание благоприятной обстановки дома и на работе. Больной не должен волноваться и раздражаться. Занятия физической культурой и спортом. Необходимо своевременно проводить санацию ротовой полости, лечение и протезирование зубов.

Не менее важно санаторно-курортное лечение (после обострения) - Ессентуки, Железноводск, Кисловодск и др. Минеральная вода применяется в период амбулаторного и стационарного лечения при обострении, наибольший эффект дают минеральные воды - углекислые или щелочные. При хроническом гастрите они улучшают функцию пищеварительных желез, нормализуют секреторную и моторную деятельность желудка и способствуют растворению и удалению скопившейся в желудке слизи. При гастрите с повышенной секрецией и кислотностью желудочного содержимого назначают Боржоми. Пациенты с хроническим гастритом подлежат диспансеризации. Существует понятие первичной и вторичной профилактики. Профилактика хронического гастрита является первичной, а профилактика обострений хронического гастрита - вторичной. Если лечебными мерами удалось приостановить патологический процесс и добиться практического восстановления нормальных функций желудка, то наступает стадия ремиссии (стойкого улучшения).

Профилактика заключается в рациональном питании и соблюдении режима питания, а также в борьбе с употреблением алкогольных напитков и курением. Необходимо следить за состоянием полости рта, носоглотки своевременно лечить другие заболевания органов брюшной полости, устранять профессиональные вредности и глистно-протозойные инвазии [7].