Задача 39.

Больной К., 28 лет обратился к врачу на 4-й день заболевания. Заболел остро, когда появился озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость, температура до 38,8°С. Через день заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области.

Объективно: состояние средней тяжести, температура- 38,0°С. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный, умеренно болезненный лимфоузел, размерами 3х4 см с четкими контурами. Отека вокруг него нет, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧД- 18 в мин. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке, пульс- 105 в мин., АД- 100/60 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингиальных симптомов нет. Эпид. анамнез: за неделю пред заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область. Подстрелил зайца, разделал тушку.

1). Ваш диагноз?

2). Что позволяет отвергнуть чуму?

3). Назначьте лечение

Ответ: Туляремия, бубонная форма. Бубонная форма чумы характеризуется более тяжелым течением, быстрым развитием бубона (нагноение к концу недели), резкой болезненностью, периаденитом. Лечение: стрептомицин в/м в дозе 0,5 г 2 раза в день, при легочных и генерализованных формах – по 1 г 2 раза в день. Длительность курса 10 -14 дней. Можно назначать гентамицин в дозе 1,7 мг/кг массы тела через каждые 8 ч в течение 10-14 дней. Используют тетрациклин (по 0,4-0,5 г 4 раза в день) или левомицетин (по 0,5 -0,75 г 4 раза в день) также в течение 10-14 дней. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого.

Задание 40

Больной, 63 лет поступил в реанимационное отделение РКБ, без сознания, на аппаратном дыхании. Малейшие внешние раздражители вызывают у пациента генерализованные судороги. 4 дня назад был на приусадебном участке, травмировал кисть правой руки. Через 2 дня появилась регидность мышц шеи, невозможность открывания рта и болезненность в месте травмы. К врачу не обращался. Отнес свое состояние за счет гипертонической болезни и очередного повышения АД. Накануне вечером лег спать и утром был без сознания. При осмотре имеется колотая рана под корочкой, вокруг имеется гиперемия и отек кисти. Температура тела 38,5°С. АД 180/90 мм. рт. ст.

1). Сделайте предположение о диагнозе

2). План обследования и план лечения

Ответ: Столбняк, тяжелая форма. Диагностика. Проводят микроскопию первичного материала в мазках отпечатках и бактериологическое исследование посевов этих материалов на специальные среды для анаэробов. В низких экссудатах из ран можно обнаружить столбнячный токсин с помощью реакции непрямой гемагглютинации с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом. Лечение. Тщательная ревизия и хирургическая обработка раны. Нейтрализация токсина в организме - антитоксическая противостолбнячная лошадиная сыворотка. Сыворотку вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100000–150000 МЕ взрослым, 20 000–40 000 МЕ новорожденным, 80 000–100 000 МЕ детям более старшего возраста. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно. При тяжелой форме столбняка частые сильные судороги с расстройством дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков, обычно в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых случаях применяют нейролептаналгезию(дроперидол и фентанил). При очень тяжелой форме и упорных судорогах - мышечные релаксанты, предпочтительнее антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Лечебное действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2–3 нед) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.