4. Междисциплинарная интеграция

Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

№	Дисциплины	Студент должен знать	Студент должен уметь
Предварительные дисциплины (обеспечивающие):
1.	Анатомия человека	Анатомическое строение и топографическую анатомию дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной систем.		Определять проекции: вен и артерий - для их пункций и катетеризаций; нервов - для проведения блокад.
2.	Нормальная физиология	Распределение жидкости между секторами организма. Нормальные значения парциального давления газов крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС). Факторы свертывания крови, гемостаз. Показатели биохимического анализа крови, мочи.		Определять величины ЦВД. Рассчитать водный баланс по данным электролитного состава крови и гематокрита. Интерпретировать данные КЩС крови.
3.	Патологическая физиология	Виды аллергических реакций. Анафилаксия		Определять признаки анафилактических реакций.
4.	Фармакология	Фармакодинамику и фармакокинетику медикаментозных средств, которые употребляются при местной анестезии.		Определять показания и противопоказания к применению медикаментозных средств.

4. Содержание занятия (теоретическая часть)

Черепно - мозговая травма

Черепно - мозговая травма (ЧМТ) - вид травмы головы, при которой наряду с повреждением головного мозга травмируется череп и мягкие ткани головы. Ежегодно статистика фиксирует 200 случаев ЧМТ на 10000 населения. В структуру травматизма на долю ЧМТ приходится 2/3 смертельных случаев. Учитывая угрозу инфицирования мозгового вещества, черепно - мозговая травма делится на закрытую (75 %) и открытую - первично инфицированную с наличием входных ворот для проникновения инфекции в полость черепа. Закрытая ЧМТ - повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости мягких тканей головы, или есть рана мягких тканей без нарушения целости, апоневроза. Переломы костей свода черепа без повреждения мягких тканей над ними также относят к закрытой ЧМТ.

Классификация ЧМТ

Сотрясение головного мозга.

Ушиб головного мозга.

Сдавление головного мозга.

Клинические формы закрытой ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга:

а ) легкой степени тяжести ;

б) средней степени тяжести ;

в ) тяжелой степени.

3. Сдавление головного мозга :

а) без сопутствующего ушиба;

б) на фоне ушиба.

Изолированная ЧМТ - внечерепные повреждения отсутствуют.

К сочетанным травмам относятся механические повреждения двух или более органов и частей тела топографически различных областей или разных систем. Комбинированные повреждения возникают вследствие воздействия на организм различных травмирующих факторов: механических, термических, радиационных, химических, электрических, но не менее двух одновременно.

Сотрясение головного мозга (СГМ) является наиболее легкой формой ЧМТ характеризующееся наличием общемозговых, вегетативных и мимолетных очаговых неврологических симптомов. При этом в результате травмы мягких тканей оказывается хирургический синдром, проявляющийся в виде ушиба мягких тканей головы, подкожной гематомы или раны. В патоморфологическом плане выраженные морфологические изменения (очаги деструкции) при сотрясении головного мозга отсутствуют, микроскопическое могут наблюдаться увеличение отдельных клеток, полнокровие сосудов, околососудистый отек, отек межклеточных пространств.

Клиника. Ведущим симптомом сотрясения головного мозга является нарушение сознания, при котором может быть как полная потеря сознания (встречается в 75 % случаев), так и неполная (25%), когда больные отмечают в момент травмы и вскоре после нее « подавления », « спутанность », « затмения », обморок. Больные при этом способны двигаться, выполнять нецеленаправленные действия. Типичной формой такого проявления могут быть травмы боксеров, футболистов. Указанные изменения из условий -ленные расстройствами корково - подкорковых взаимосвязей. Они характерны для лиц молодого возраста. Без нарушения сознания не бывает ЧМТ. В основе диагностики ЧМТ на любом этапе оказания медицинской помощи находится прежде всего оценка состояния сознания, что отражает тяжесть течения заболевания. Потеря сознания при сотрясении головного мозгу недлительная, от нескольких секунд до 10-20 минут (острый период). Более длительная потеря сознания при сотрясении головного мозга встречается в случаях травм на фоне алкогольного опьянения. Для этой фазы глубокой клинической декомпенсации характерно преимущественно однократное рвота, тахикардия, или наоборот, брадикардия, учащенное дыхание. Артериальное давления в норме, или повышенно. Может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, гипотония мышц.

Шкала неврологической оценки нарушений сознания (Glasgow)

Для определения степени нарушения сознания, оценки тяжести поражения мозга и прогноза ЧМТ применяют разработанную в 1974 году английскими нейрохирургами Jannett B. и Теasdate Y. шкалу комы Глазго (ШКГ). Она основывается на суммарной балльной оценке 3 показателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные расстройства, 3) речевые расстройства. Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавших с ЧМТ варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное приглушение - 13-14 баллам, глубокое подавление - 11-12, сопор - 8-10, умеренная кома - 6-7, глубокая кома - 4-5 и терминальная кома - 3 ( смерть мозга ).

Виды нарушения сознания:

Ясное сознание.

Угнетенное сознание - потеря ориентированности.

Глубокое угнетение сознания - не отвечает на вопросы.

Сопор - больной не выполняет инструкции, но открывает глаза или отдергивает конечность при болевом раздражении.

кома:

Кома I - не открывает глаз.

Кома II - (Глубокая). Появление атонии.

Кома III - (запредельная). Двусторонниймидриаз (необратимые изменения среднего мозга)

Для комы также характерны

- Отсутствие стволовых рефлексов :корнеального, реакции на свет, кашлевого ;

- Синдром Мажанди - неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (нарушение диенцефальных отделов ) ;

- Нарушение дыхания: ритма - Куссмауля, частоты - Чейн - Стокса, апноэ.

После восстановления сознания в фазе умеренной клинической декомпенсации симптомом, указывающим на сотрясение головного мозга, является амнезия. Различают ретроградную амнезию - потеря памяти на события, предшествующие травме, конградную - больные не могут воспроизвести события на момент травмы и антероградну( антеградную ) амнезию - потеря памяти на события, которые происходили после травмы. Амнезия, как и нарушения, потеря сознания является важным объективным симптомом сотрясения мозга. Эта фаза длится 3-5 дней (острый период). Больные жалуются на головную боль, общую слабость, повышенную слабость, головокружение ( головокружение ), шум в ушах, нарушения сна ( астенический синдром ). Вегетативные расстройства проявляются колебания пульса и артериального давления, повышенной потливостью, бледностью,акроцианозом, изменением дермаграфизма, возможен субфебрилитет. Среди неустойчивых, мимолетных очаговых симптомов поражения нервной системы характерны глазодвигательные расстройства в виде неустойчивого мелкоразмашистого нистагма в течение нескольких дней. Незначительный парез взора вверх и в разные стороны, усиление головной боли при расплющивания глаз и движениях глазными яблоками, при чтении ( симптом Гуревича - Манна). Нарушение конвергенции при напряжении аккомодации, проявляется невозможностью чтения мелкого текста ( симптом седана ). Свидетельством слабости заднего продольного пучка является парез взора вверх с одновременным различием глазных яблок ( симптом Парина ). Подтверждением сотрясения головного мозга могут быть асимметрия носогубных складок, ослабленная реакция зрачков на свет, снижение брюшных и кремастерных рефлексов, слабо выраженные симптомы раздражения мозговых оболочек, а также лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов,слабо положительные разгибательные рефлексы, незначительная мышечная слабость. Среди субкортикальных рефлексов у лиц молодого возраста в 90 % случаев отмечают наличие симптома Маринеско - Радовичи.

В фазе клинической субкомпенсации (до 2-3 недель) состояние больного улучшается, неврологические симптомы отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, вегетативные расстройства. В фазе клинической компенсации (несколько месяцев) наступает полное выздоровление и социальная трудовая реадаптация больного.

Диагностика СГМ основывается на анамнестических данных (нарушение сознания, динамика развития патологического процесса), жалобах больного ( головные боли, общая слабость, головокружение), данных сомато - неврологического обследования (наличие общехирургического синдрома поражения мягких тканей головы, общемозговой, вегетативной и неустойчивой, скоротечной очаговой неврологической симптоматики ) и данных дополнительных методов обследования.

Лечение. Даже легкая ЧМТ вызывает различные функциональные расстройства нервной системы, нарушению мозгового кровообращения,ликвородинамики, что затрудняет окончательную диагностику на догоспитальном этапе и может привести к диагностическим ошибкам. Поэтому медицинский персонал скорой медицинской помощи должен соблюдать требования о необходимости госпитализации всех больных с ЧМТ, независимо от тяжести их состояния. Все больные с ЧМТ, включая сотрясение головного мозга, подлежат госпитализации, поскольку не всегда на основе клинического осмотра можно провести дифференциальный диагноз между СГМ и другими формами ЧМТ,требующих хирургического лечения. Для неотложной помощи на догоспитальном этапе применяют седативное терапию при состояния возбуждения; обезболивания; симптоматическое лечение. Основа лечения при сотрясении головного мозга в стационаре - охранно - лечебный режим. Срок госпитализации больного - 2-3 недели, из которых в первые 3-7 дней, в зависимости от варианта клинического течения, обязательно - постельный режим. С целью легкой дегидратации при гипертензионном синдроме применяют 25 % раствор солянокислой магнезии. Для усиления эффекта назначают фуросемид,диакарб, верошпирон на фоне К + - вместительных препаратов. При исчезновении головной боли дегидратационную терапию прекращают.

 Ушиб головного мозга (Contusiocerеbri). Для ушиба головного мозга характерно сочетание функциональных и устойчивых морфологических изменений головного мозга с первичными кровоизлияниями и контузионными очагами. Для клиники ушиба головного мозга характерны на фоне выраженных общемозговых симптомов устойчивые очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга. Наличие переломов костей черепа и крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние) также указывают на ушиб головного мозга. При сотрясении головного мозга легкой степени клинические симптомы подобны при сотрясении головного мозга. Однако могут проявляться менингеальные симптомы, как следствие субарахноидального кровоизлияния, возможны также переломы костей черепа. Неврологическая симптоматика регрессирует в течение 2-3 недель, в фазе клинической компенсации. Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется длительной потерей сознания - от 10-20 мин. до нескольких часов. Часто наблюдаются психомоторное возбуждение, продолжалась ретро-иантеградная амнезия, выраженная головная боль, может быть многократная рвота, возможны транзиторные расстройства жизненно важных функций : бради -, тахикардия, повышение артериального давления,тахипноэ, субфебрилитет. Как правило, оказывается менингеальный синдром, четкая неврологическая симптоматика. Очаговые симптомы повреждения нервной системы сглаживаются в течение 3-5 недель. При забое средней степени, как правило, обнаруживается кровь в ликворе и переломы костей черепа. Долгое время наблюдаются остаточные явления перенесенной ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется длительной потерей сознания по типу выраженного психомоторного возбуждения, часто - гостиной нарушения, выраженный менингеальный синдром, при люмбальной пункции выражена субарахноидальное кровоизлияние, грубые неврологические симптомы - « плавающие» глазные яблоки, анизокория, парезы и параличи, судороги общие или очаговые,децеребрационная ригидность, часто бывают переломы как свода, так и основания черепа.

Диагностика ушиба головного мозга основывается как на клинических данных, так и на данных вспомогательными них методов исследования. В клинической картине ушиба головного мозга выделяют ряд основных клинических симптомов - общемозговые, очаговые, менингеальные, вегетативные и астенические, вы - выраженность которых обусловлена ​​локализацией и массивностью поражения мозга. В зависимости от участка преимущественного поражения выделяют клинические формы: экстрапирамидную, диэнцефальных,мезенцафалобульбарную и цереброспинальную.

Лечение ушиба головного мозга преимущественно консервативное, при показаниях оно может дополняться хирургическим лечением.

На догоспитальном этапе при тяжелом состоянии производится устранение нарушений дыхания,гемодимики. Обеспечивается адекватная вентиляция дыхательных путей, включая при необходимости интубацию для профилактики аспирационного синдрома. При психомоторном возбуждении вводят реланиум,сибазон, при судорогах - усиливают противосудорожной терапии, проводят противоотечнную терапию - лазикс,маннитол, сульфат магния, в случае необходимости - антагонисты Са - нимодипин,ве - рапамил,фенигидин,дексон (дексаметазон - 1 мг / кг или метипред внутривенно или внутримышечно - 30 мг / кг массы тела). Для обезболивания применяют анальгетики. Интенсивность консервативного лечения обусловлена ​​степенью тяжести ушиба головного мозга. При сотрясении головного мозга легкой степени лечебная тактика такая же, как и при сотрясении головного мозга. Обязательно покой, а для любой степени тяжести еще и постельный режим. Для нормализации нейродинамических процессов, уменьшение астенического синдрома - седативные, анальгетики, витаминотерапия.

Хирургическое лечение при сотрясении головного мозга направлено на удаление мозгового детрита, а также на снижение внутричерепного давления и уменьшения дислокационных явлений. Клиническая практика подтверждает, что лучшие результаты достигаются комплексным лечением, которое включает консервативную терапию и хирургическое вмешательство, что позволяет значительно снизить леталь - ность при сотрясении головного мозга.

Сдавление головного мозга ( Compresiocerebri ) Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепными гематомами (эпидуральными,субдуральными, внутримозговыми и внутрижелудочковыми ), гидромами ( гигромами ), вдавленными переломами, а также нарастающим агрессивным отеком мозга,пневмоцефалией. Сжатие головного мозга может быть без сопутствующего ушиба или на фоне ушиба.Под гематомой следует понимать такое количество крови, которое может вызвать синдром компрессии и дислокации головного мозга. Различают острые гематомы - клиническое проявляются нарастанием симптоматики в первые несколько суток после травмы, подострые гематомы - клинически проявляется в первые 2-3 недели и хронические гематомы, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки. Травматические внутричерепные гематомы характеризуются своеобразной фазностьюнев-рологической симптоматики в виде так называемого «светлого » промежутка. По течению этот промежуток может быть классическим - явным или стертым - скрытым. Классическая картина травматического внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой : непосредственно после травмы головы у больного развивается первичный симптомокомплексчерепно - мозговой травмы в виде общемозговой (обязательно - нарушение сознания) и очаговой симптоматики.с предварительным диагнозом сотрясения или ушиба головного мозга больные поступают в лечебное учреждение. Хотя у больного формируется гематома, в результате действия компенсаторных механизмов этот период сменяется периодом мнимого благополучия, то есть, « светлым» промежутком с регрессом неврологической симптоматики. Этот латентный период, длительность которого обусловлена ​​источником кровотечения, выраженностьюликворных пространств ( субарахноидальные пространства, цистерны, желудочки мозга), сменяется периодом клинического проявления внутричерепной гематомы, который характеризуется повторным нарастанием обще -мозговых, очаговых, в том числе стволовых, симптомов. Наиболее информативными клиническими признаками внутричерепной гематомы является нарастание на фоне нарушенного сознания парезов и параличей конечностей, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки, «светлый» промежуток (в том числе и так называемый «светлый» промежуток без выраженного улучшения состояния больного). Такой классический ход, как правило, характерен для субдуральной гематомы, где источником кровотечения являются поврежденные вены или синусы головного мозга, иногда - артериальные и артериовенозные аневризмы сосудов головного мозга.Субдуральная гематома - это скопление крови или ее сгустков под твердой мозговой оболочкой, как правило, над 2-3 долями мозга.

Источником кровотечения при эпидуральных гематомах (локализуются над твердой мозговой оболочку) является оболочковые сосуды ( a. meningeamedia или ее веточки ), разрывы синусов, кровотечение из вен дипломе. Они чаще локализуются в височной области и ограниченные швами кости (по линии приращения твердой мозговой оболочки).Эпидуральные гематомы характеризуются быстрым (артериальное кровотечение ) нарастанием симптоматики ( гомолатеральномидриаз, контра - латеральный гемипарез ), коротким « светлым» промежутком, часто стертым, выраженностью обще - мозговой симптоматики (чаще - сопор, кома, а не оглушение, как при субдуральной гематоме ), сочетанием с переломом височной кости на стороне гематомы.

Для внутримозговых и внутрижелудочковых гематом характерна выраженная как обще - мозговая, так и очаговая симптоматика, возможна горметония и децеребрационная ригидность, появление которых указывает на неблагоприятный прогноз. Диагностика травматических внутричерепных гематом основывается на тщательном обследовании соматического, психоневрологического статуса больного с учетом динамики клинической картины и дополнительных методов обследования. Компьютерная томография и магнитно - резонансная томография совершили революцию в диагностике ЧМТ.КТ является главным методом обследования в острой стадии, а МРТ более информативна в подострой и хронической стадиях.