10. Sepse u chirurgicky nemocných

Sepse, septikémie - stav, kdy do krevního oběhu pronikají bakterie a jejich toxiny

Pyémie - do kevního o. pronikají shluky bakterií, vznikají infikované emboly a abscesy

Septický šok - bakterie a jejich produkty způsobí poruchu cirkulace, jejímž následkem je nedostatečná perfůze tkání

Sepse

Původci: stafylokok, pseudomonas, proteus, enterokok, E. coli, Klebsiella

• často nozokomiální inf. rezistentními kmeny

Etiologie

• po chir. výkonu - v ráně, v hlouběji uložených tkáních

• po traumatu

• generalizací původně lokalizované inf. - zánět močových cest s obstrukcí, cholangoitis, peritonitis, septický potrat

• popáleniny

• katetry : intravenózní, močový, peritoneální

• snížená imunita - celkově těžký stav, nádorové on., léčba imunosupresivy, cytostatiky

Příznaky

• horečky s třesavkami (hlavně večer), urychlení tepu i dechu

• schvácenost, neklid, delirium

• Kůže - suchá, horká, mohou být exantémy, podkožní krvácení

• Oschlý jazyk, zvětšená slezina

Další vyš.

• KO - leukocytóza s neutrofilií a posunem doleva, anemie

• hemolytický ikterus

• pátrání po zdroji - RTG, sono, CT

• mikrobiologie - kult. ze suspektních ložisek, moči, hemokultury. Včetně citlivosti.

Terapie

lokální: zánětlivé ložisko chirurgicky ošetřit (odstranit, incidovat, drenovat), odstranění infik. katetrů, cizích těles

celková: ATB, hrazení tekutin, úprava vnitřního prostředí, tranfuze

Septický šok: následek rozvinuté sepse

Achalázie a hiátová kýla v dětském věku

Achalázie

• u dětí jícen dilatuje, u dospělých se může i protáhnout a esovitě zakřivit

• regurgitace, bolesti za sternem, neprospívání až ubývání na váze, anémie, časté infekce

• konz. ter. - řídká strava, spazmolytika (Buscopan)

• dilatace

• ezofagomyotomie, včasné krmení

Hiátová kýla

• branka - rozšířený ezofageální hiatus

Skluzná

• obsah - abdominální č. jícnu, kardie, část žaludku

• stěna - peritoneum, č. žaludku

• otupen Hissův úhel, na kardii místo nitrobřišního tlaku působí negatiovní nitrohrudní tlak  inkompetence kardie  reflux

• příznaky u novorozenců a kojenců: zvracení po pití (spíš jako vytékání), aspirace, anémie, neprospívání. Mléko působí jako antacidum, takže nevzniká ezofagitis.

• starší děti: dysfagie, retrosternální bolest, flatulence, regurgitace, anémie, hematemeze

• příčinou refluxu u dětí může být i achalazie

• dg. - RTG s kontrastem, v ploze hlavou dolů a s tlakem na žaludek

• pH-metrie, manometrie

• ter. - do 3 měs. polohování po krmení, po 3. měs. operace

Paraezofaeální

• brankou může být i otvor vedle hiatu

• obsah - část žaludku, příp. střeva

• žaludeční obtíže, bolesti

• RTG, pasáž

• ter. laparotomie, repozice útrob, rekonstrukce hiatu

Dif.dg. novorozenecké žloutenky:

Fyziologická žloutenka

Rh, ABO inkompatibilita

Kojení

Hemolytické onemocnění (sférocytóza)

Infekce (bakteriální infekce, coxackievirus, cytomegalovirus, herpes virus)

Geneticko-metabolické onemocnění (deficit alfa₁-antitrypsinu, tyrozinemie, galaktosemie)

Gilberova choroba

Criglar-Najarův syndrom

Novorozenecká hepatitida

Atrézie žlučových cest

Cysta choledochu

Cholestáza při totální parenterální výživě

Stenóza žlučovodu

Syndrom žlučové zátky

Spontánní perforace žlučových cest

Alagillův syndrom (intrahepatická cholestáza na podkladě arteriohepatické dysplazie)

Anorektální malformace a Hirschprungova choroba

Hirschsprungova choroba je vrozená střevní aganglionóza, při které zcela chybí gangliové buňky vytvářející myenterickou pleteň Auerbachovu a submukozní Meissnerovu

Výskyt: 1:5000 živě narozených dětí.

Klasifikace: podle délky aganglionárního úseku hovoříme o následujících formách H.ch.

Ultrakrátká, nízká s 1-3 cm dlouhým aganglionárním úsekem ve stěně rekta včetně aganglionárního vnitřního análního svěrače.

Klasická nebo rektosigmoideální s aganglionárním úsekem ve stěně rekta a distální části colon sigmoideum .

Dlouhá s aganglionárním úsekem ve stěně rekta, sigmoidea, colon descendens a polovině colon transversum.

Aganglionóza celého kolon včetně postižení tenkého střeva, zde aganglionární úsek přesahuje přes polovinu colon transversum orálně.

Akutní uzávěr magistrálních končetinových cév – symptomatologie, diagnostika, léčba

- embolie, trombóza při chronické isch.

- bolest, parestézie a paréza, bledost, nehmatný puls

- může předcházet anamnéza klaudikací

Diagnóza: Doppler sono, angiografie

Terapie:

ihned - heparin 10 000 j. i.v., analgetika

hydratace, manitol - zabránit poškození ledvin myoglobinurií

fibrinolýza - celkově / místně

operace - nepřímá vzdálená embolektomie Fogartyho katetrem (balonek se protáhne za embolus, s ním se po nafouknutí vytáhne)

trombendarterektomie - lopatkou, prstencovým dezobliterátorem

odstranění zdroje embolu, antikoagulace kumariny

Pneumothorax, hemothorax, poranění hrudníku

Pneumotorax: vzduch v pleur. dutině, kolaps plíce

Příčiny:

spontánní (emf. bula, nádor)

traumatický

iatrogenní (PEEP, zavádění CŽK, punkce)

Typy:

zavřený - jednorázové vniknutí vzduchu do pleur. dutiny

otevřený

tenzní

částečný PNO - při adhezích, plíce kolabuje jen částečně

Příznaky: dle vzniku

bolest, náhlá dušnost, suchý kašel

tenzní - narůstající dušnost, cyanóza, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil

podkožní emfyzém

Diagnóza: anamnéza, hypersonorní poklep a oslabené až chybějící dýchání na postiž. straně, RTG

Terapie:

první pomoc: otevřený PNO - neprodyšný obvaz, tenzní - punkce

Bülauova sací drenáž - 4. mzž v zadní axilární č., druhý konec pod hladinou

trauma - torakotomie, revize a ošetření

recidivující spont. PNO - pleurodéza (torakoskopicky koagulací pleury), svorkování bul

Poranění nitrohrudních orgánů: tupá / penetrující

Poranění plic

kontuze - omezení dýchání, dušnost, zastření na RTG, konz. ter.

lacerace - pneumotorax, nutno sešít

Hemotorax

z interkostálních cév

drenáž, sledovat množství

pokud během několika hodin nepřesáhne 1 l, stačí podávat krystaloidy. Jinak revidovat.

Rozdíly v diagnostice a léčení zlomenin u dětí a dospělých

Dětská kost

• pružnější, odolnější k ohybu

• periost nelne pevně, nůže se od diafýzy oddělit

• části skletu jsou tvořené chrupavkou

• růstová chrupavka. Jednostranné poškození vede k nesouměrnému růstu

• rychlejší hojení (čím blíže fýze), remodelace (ad latus, ad axim, nikoli ad periferiam)

• lepší rozcvičování

• odlišný výskyt (více zápěstí, loket, klíční kost) a závažnost

Diagnostika

• hodnocení RTG snímků obtížné pro nedokončenou osifikaci, častěji nutné srovnávací snímky, scintigrafie

Terapie

• častěji konzervativní, dislokace se spontánně remodelují

Zvláštní typy fraktur

Poranění epifyzární štěrbiny

Dělení dle Saltera - Harrise

1. Epifyzeolýza

• růstová zóna není poškozena (je na epifizárním fragmentu)

• znehybnění sádrou, operace jen při velké dislokaci nebo interpozici měk. tk.

• dobrá prognóza, jen při velké dislokaci riziko poškození cévního zásobení epifýzy

2. Částečná epifyzeolýza s odlomením části metafýzy

• jako 1.

3. Částečná epifyzeolýza se zlomeninou epifýzy

• linie lomu prochází i růstovou zónou a kloubní plochou

• operace - repozice, osteosyntéza drátem a znehybnění sádrou

• komplikace - chybný růst, sek. artróza z chybného postavení v kloubech

4. Fraktura metafýzy i epifýzy přecházející přes epif. štěrbinu

• jako 3.

5. Komprese epifyzární štěrbiny

• obtížná diagnóza - porovnání stran, scinti

• ter. - znehybnění, odlehčení

• špatná prognóza

Subperiostální fraktury

• neúplné

• odchlípený periost není porušen

Zlomeniny z ohnutí

• poblíž metafýz

• obv. stačí imobilizace

Zlomeniny vrbového proutku

• zlomená je jen část obvodu kortikalis

• je třeba přerušit i neporušenou část, aby nadošlo k další úhlové dislokaci

Kompresivní zlomeniny

zahuštění kosti, vlnky na periostu

Místní znecitlivění – indikace, rozdělení

• navození ztráty veškerého čití z ohraničené části organismu

Lokální anestetika

• reverzibilně blokují vodivost nervových zakončení prostř. blokace sodíkového kanálu

• působí, pokud je v daném místě nadprahová koncentrace. Účinek lze prodloužit přidáním vasokonstrikční látky (adrenalin v konc. 1:100 000 , ne na prstech, penisu)

• estery (kokain, prokain) jsou odbourávány plazmatickou esterázou, amidy (trimekain, lidokain) játry

• nežádoucí úč. : CNS - neklid, třes, křeče, por. vědomí, cirkulace - bradykardie, hypotenze, zástava, alergie. Častěji u starých, chybně i.v. aplikací

• max. d. : Prokain - 10 mg/kg

Topická slizniční anestézie

• sprejem - hlasivky, trachea

• gelem - uretra