Изменения крови при развитии побочных явлений на противотуберкулезные препараты

Применение противотуберкулезной полихимиотерапии может вызывать развитие аллергических реакций с изменением картины крови. Чаще всего это проявляется симптомами стойкой эозинофилии (от 6 до 50 %) и может не сопровождаться жалобами на плохое самочувствие. В ряде случаев у больных с эозинофильным сдвигом при дальнейшем проведении лечения возникают более выраженные аллергические симптомы. Поэтому появление эозинофилии в периферической крови является показанием для коррекции проводимой терапии и включения в нее десенсибилизирующих средств.

Одним из грозных осложнений является развитие лейкопенических реакций вплоть до агранулоцитоза. В таких случаях наблюдается прогрессирующее снижение общего количества лейкоцитов до 1000 в 1 мкл за счет гранулоцитов с относительным лимфоцитозом, достигающим в ряде случаев 90 %. В начале заболевания и в более легких случаях развивается угнетение только гранулоцитарного ростка, при этом красная кровь и количество тромбоцитов остаются в пределах нормы. В дальнейшем могут присоединиться тромбоцитопения и нормохромная, реже гиперхромная, анемия.

Проявлением токсического воздействия противотуберкулезных препаратов на костный мозг является развитие сидеробластной анемии. Чаще всего она развивается в результате применения изониазида, пиразинамида, циклосерина. Сидеробластная анемия является следствием нарушения метаболизма пиридоксина с развитием его недостаточности, что сопровождается снижением усвоения железа и расстройством процессов созревания эритроцитов. В результате наблюдается картина гипохромной микроцитарной анемии с появлением особых клеток – сидеробластов. Изменения в периферической крови происходят на фоне повышения уровня сывороточного железа. Отмечается хорошая терапевтическая реакция на введение больших доз пиридоксина.

Режимы химиотерапии, которые применяют для лечения больных мультирезистентным туберкулезом

Для лечения больных мультирезистентным туберкулезом применяют стандартные, индивидуальные и эмпирические режимы химиотерапии. Продолжительность ИФ лечения составляет 8 месяцев, ПФ лечения – 12 месяцев. Весь курс лечения МРТБ длится не менее 20 месяцев.

Стандартный режим химиотерапии назначают в тех случаях, когда данных ТМЧ нет, но имеется высокий риск мультирезистентного туберкулеза (РМРТБ): неудача 1 и 2 курса химиотерапии, хронический туберкулез. Стандартные режимы ХТ назначают также в ситуациях, когда результаты ТМЧ вызывают сомнения, или ТМЧ в регионе не выполняют.

Стандартные режимы применяют до того момента, пока из лаборатории не будут получены результаты ТМЧ, после чего пациента переводят на индивидуальный режим лечения согласно данным теста. Если нет возможности выполнить ТМЧ, или его качество низкое, больные получают стандартный режим в течение всего курса химиотерапии.

Формирование стандартных режимов осуществляют на основании распространенности медикаментозной резистентности по данным страны/региона. Стандартный режим, который применяют в Украине:

8 Z Km(Am) Lfx Pt(Et)Cs (Тz, PAS) / 12Z Lfx Pt(Et)Cs(Tz, PAS)

Индивидуальные режимы химиотерапии назначают пациентам, которых перевели в 4-ю категорию на основании данных тестирования МБТ на медикаментозную чувствительность, при наличии клинико-лабораторных признаков неудачи лечения (продолжение или появление бактериовыделения, прогрессирование процесса в легких на контрольных рентгенограммах) .

Эмпирические режимы химиотерапии – это режимы, построенные на основании данных ТМЧ лица, от которого достовернее всего произошло заражение пациента. Обычно такие режимы назначают больным из очагов мультирезистентного туберкулеза.

При лечении мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с расширенной устойчивостью препараты назначаются как минимум 6 раз в неделю или ежедневно под контролем медицинского персонала.

При составлении схемы лечения для больного мультирезистентным туберкулезом в интенсивную фазу необходимо применение не менее 4 ПТП. Обычно назначают 5-6 препаратов в зависимости от ТМЧ. В схему входит Z (даже если к нему была определена устойчивость), этамбутол добавляют, если чувствительность к нему сохранена, включают 1 инъекционный препарат, один фторхинолон и 1-2 других препарата 2 ряда. При переводе больного в ПФ лечения отменяют инъекционный препарат, остальные – оставляют.

Например, у больного имеется устойчивость к HRE. Тогда схема лечения в ИФ будет выглядеть следующим образом: 8 Z Km Lfx Pt Cs, в ПФ - 12 Z Lfx Pt Cs. Весь курс лечения следует обозначить: 8 Z Km Lfx Pt Cs 12 Z Lfx Pt Cs.