1. Группа пенициллина.

Биосинтетические пенициллины: пенициллин (натриевая и ка-лиевая соль бензилпенициллина),

Пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5,

Полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин.

Комбинированные: ампиокс (ампициллин+оксациллин),

Аугментин (амоксициллин+калиевая соль клавулоновой кис-лоты),

Уназин (ампициллин+сульбактам).

Клавулонат калия и сульбактам используются как ингиботоры пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами и разрушаю-щей пенициллины.

Механизм действия: ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма.

Обладают широким спектром действия.

2. Группа стрептомицина.

Стрептомицин.

Механизм действия: подавляют функцию рибосом микроорганизма.

Обладает широким спектром действия.

Побочное действие: угнетают гемопоэз, ото -, нефро -, гемато-токсичны

3. Группа тетрациклинов.

Тетрациклин

Полусинтетические: метациклин, доксициклин.

Механизм действия: подавляют функцию рибосом микроорганизма.

Обладают широким спектром действия.

4. Группа макролидов.

Эритромицин, олеандомицин, олететрин, олеморфоциклин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

Механизм действия: нарушают синтез белка.

Действуют на грамположительные бактерии и слабо или по-чти не действуют на грамотрицательные.

Побочное действие: гепатотоксичны, могут вызывать наруше-ния функции желудочно-кишечного тракта

5. Группа аминогликозидов.

Канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин,

Полусинтетические: амикацин, нетромицин.

Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки мик-роорганизма

Обладают широким спектром действия.

Побочное действие: ото- и нефротоксичны

6. Группа левомицетина.

Левомицетин, синтомицин.

Механизм действия: нарушают синтез белка в микроорганиз-ме

Обладают широким спектром действия.

Побочное действие: угнетают гемопоэз

7. Группа рифампицина.

Рифаксимин (нормикс), рифамицин (рифогал), рифампицин (рифадин, римактан).

Механизм действия: нарушают синтез белка в микроорганиз-ме

Обладают широким спектром действия.

Побочное действие: вызывают гиперкоагуляцию, гепатоток-сичны

8. Группа линкозаминов.

Линкомицин, клиндамицин

Механизм действия: нарушают синтез белка в микроорганиз-ме

9. Группа цефалоспоринов.

1-е поколение: цепорин, цефалексин, цефазолин, цефамезин, кефзол,

2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефак-лор, цефуроксим, цефотетан,

3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибу-тен, цефпирамид, цефтазидим,

4-е поколение: цефпиром (кейтет).

Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки мик-роорганизма

Обладают широким спектром действия

Побочное действие: нерфоткосичны в высоких дозах

10. Полимиксин В.

Воздействует на грамотрицательные микроорганизмы, в том числе на палочку сине - зеленого гноя.

11. Группа противогрибковых антибиотиков.

Нистатин, леворин, амфотерицин В

Обладают химиотерапевтической активностью против пато-генных дрожжеподобных грибов.

12. Группа фторхинолонов.

3 - е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин,

4 - е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.

Механизм действия: подавляют ДНК - гидразу микроорга-низма

Обладают широким спектром действия

13. Группа карбопенемов.

Имипенем, меропенем; комбинированный препарат: тиенам (имипенем+целастатин натрия)

Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки мик-роорганизма

Обладают широким спектром действия

14. Гликопептиды.

Ванкомицин.

Самыми распространенными антибиотиками являются так называемые β-лактамные. К таким антибиотикам относятся пени-циллины и цефалоспорины. Микрофлора вступая в контакт с этими антибиотиками, начинает вырабатывать ферменты расщепляющие их (пенициллиназа, цефалоспориназа, β-лактамаза)

На антибиотики последних поколений такие ферменты не вы-рабатываются. Поэтому они обладают высокой активностью и ши-роким спектром действия. В некоторые антибиотики специально вводят ингибиторы лактамаз (клавулонат калия в аугментине, суль-бактам в уназине).

Антибиотики принято разделять на препараты широкого и узкого спектра действия. К антибиотиками широкого спектра дей-ствия, оказывающими бактерицидное действие как на грамотрица-тельную, так и на грамположительную флору, относятся полусинте-тические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, полу-синтетические тетрациклины

Выделяют антибиотики первой очереди (пенициллины, мак-ролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полу-синтетические аминогликозиды, аугментин и пр.) и резервные (фторхинолоны, карбопенемы). По времени действия антибиотики делятся на препараты короткого и пролонгированного действия.

В начальный период антибиотики интенсивно использовались в клинической практике, вытесняя из арсенала лечебных мероприя-тий многие антибактериальные препараты. Однако через 10 - 15 лет стало ясно, что они не полностью оправдывают возлагавшие на них надежды.

Во-первых, было установлено, что антибиотики могут оказы-вать вредное воздействие на организм. Во-вторых, выявили, что может возникать антибиотикорезистентность микроорганизмов. Во многом эти отрицательные стороны антибиотикотерапии обуслов-лены нарушением правил применения последних.

Осложнения антибиотикотерапии

При проведении антибиотикотерапии можно столкнуться со следующими осложнениями.

1. аллергические реакции,

2. токсическое действие на организм больного.

3. дисбактериоз.

4. формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.

Аллергические реакции. Большое количество аллергических осложнений обусловлено тем, что антибиотики являются препара-тами биологического происхождения, поэтому могут вызывать сен-сибилизацию.

В клинической практике наиболее часто встречаются следую-щие аллергические осложнения - аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, анафилактический шок. Применяя антибиотики, всегда следует помнить о возможности развития аллергической реакции, которая в крайних случаях может привести к смерти больного. Ос-новные осложнения антибиотикотерапии следующие:

Токсическое действие на организм больного. Многие анти-биотики обладают токсическим действием. Выделяют ото- , нефро- , гемато- , нейротоксичные и т. д. Чаще токсическое действие прояв-ляется при использовании антибиотиков длительное время, в боль-ших дозах, без учета сопутствующей патологии у больного.

Дисбактериоз. Наблюдается при длительном применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия. Чаще раз-вивается у детей.

Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Устойчивые штаммы чаще формируются в случаях, когда наруша-ется дозировка и кратность введения препаратов. Недостаточная концентрация антибиотика в крови дает возможность микроорга-низмам выработать механизм резистентности. В таких случаях по-следующее лечение антибиотиками может быть неэффективным.

Для того чтобы избежать негативных последствий анти-биотикотерапии, необходимо строгого соблюдать правила назначения препаратов.

Принципы рациональной антибиотикотерапии

1. Проводить лечение антибиотиками по строгим показаниям.

2. Выбор антибиотика осуществлять, основываться на ре-зультатах исследования чувствительности микрофлоры.

3. Воизбежании аллергической реакции, необходимо выявить аллер-гическую предрасположенность к нему организма (либо из анамнеза лече-ния больного антибиотиками, либо проведя пробу на переносимость - внут-рикожное введение раствора антибиотика в малой дозе)

4. Назначать антибиотики в оптимальных дозах, строго со-блюдая разовую и суточную дозировку препарата;

5. Соблюдать кратность введения в течение суток для под-держания необходимой постоянной концентрации препарата в плазме крови.

6. При одновременном применении нескольких антибиотиков следует учитывать возможность их взаимодействия (синергизм, ан-тагонизм, индифферентность, образование токсических комплек-сов). Не назначать лечение сочетанием антибиотиков одной группы.

7. Использовать оптимальный путь введения антибиотиков.

8. Не проводить коротких или длительных курсов антибио-тикотерапии, при отсутствии эффекта производить своевременную замену одного вида антибиотика (или их сочетаний) на другой;

9. Помнить о возможности развития побочных действий и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов.

10. При проведении длительного лечения, профилактически назначать противогрибковые препараты.

Антибиотики в хирургии можно применять местно, перораль-но, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфа-тически, вводить во внутренние полости.

Алгоритм антибактериальной терапии хирургических инфек-ций.

Рациональным считается проведение этиотропной антибакте-риальной терапии, т. е. выбор препарата определяется результата-ми микробиологических исследований. В большинстве случаев хи-рургические заболевания, при которых необходимо проводить ан-тибактериальную терапию относятся к ургентным. Поэтому хирур-ги вынуждены назначать лечение эмпирически, не зная, какой штамм микроорганизмов, обусловил патологический процесс, неиз-вестна их чувствительность к антибиотикам. В таких ситуациях сле-дует придерживаться двух принципов.

1-й принцип - применение антибактериального препарата максимального спектра действия. При назначении лечения, до по-лучения результатов микробиологического исследования исполь-зуются антибиотики широкого спектра действия.

2-й принцип - разумной достаточности. Лечение надо начи-нать с антибиотиков широкого спектра действия первой очереди, при тяжелых инфекциях можно начинать с комбинации антибиоти-ков первой очереди или проводить монотерапию антибиотиком второй очереди.

Антибиотики резерва используют при особо тяжелой инфек-ции или при неэффективности других препаратов.

После выявление штаммов микроорганизмов и чувствитель-ности их к антибактериальных препаратов необходимо проводить коррекцию лечения, то есть переходить к этиотропной терапии.

Антибиотикотерапия должна быть ступенчатой. Получив по-ложительный эффект, можно переходить с парентерального введе-ния на пероральные формы препаратов той же группы, или близ-ких по спектру действия.

Антибиотикопрофилактика

До недавнего времени считалось, что применять антибиотики с профилактической целью нельзя. Сейчас эти взгляды в хирургии пересмотрены. С целью профилактики послеоперационных ослож-нений, антибиотики назначают до операции, вводят во время её. Благодаря этому, в крови и в зоне операции на момент её выполне-ния создается бактерицидная концентрация препарата. Для анти-биотикопрофилактики используются цефалоспорины 2 и 3 поколе-ния.

Протеолитические ферменты

Стремление ускорить процессы очищения инфицированных ран привело к использованию протеолитических ферментов. Про-теолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизирован-ные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние про-тивовоспалительное действие и усиливают лечебный эффект анти-биотиков. Выделяют ферментные препараты:

1. животного происхождения - трипсин, химотрипсин, хи-мопсин, рибонуклеаза, коллагеназа;

2. бактериального - террилитин, стрептолиаза (стрептокина-за), аспераза;

3. растительного - папаин, бромелаин.

Наибольшее распространение получили протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, химиотрипсин, пре-парат, содержащий оба фермента – химопсин). Их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Террилитин - продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola. Широкое распространение получила мазь ируксол. Это комбинированный препарат, содержащий клостри-дилпептидазу, выдееленную из Clostridium histolyticum и антибио-тик левомицитин.

Протеолитические препараты широко применяются при лече-нии гнойных ран, трофических язв. Благодаря им удается добиться быстрого очищения от некротических тканей, по существу произве-сти некрэктомию без скальпеля.

Существуют следующие способы применения ферментов:

1. внутримышечное введение;

2. местное применение;

3. введение ферментов с помощью электрофореза;

4. орошение раствором протеолитических ферментов свищей и костных полостей;

5. внутривенное введение;

6. внутрикостное введение;

7. ингаляционный метод введения;

8. эндобронхиальное введение ферментов;

Фаготерапия

Появление устойчивых к антибиотикам и химиотерапевтиче-ским препаратам штаммов бактерий, вынуждает изыскивать новые методы борьбы с инфекцией. Для этой цели могут использоваться бактериофаги. Бактериофаг ультрамикроскопический агент, обла-дающий всеми основными свойствами вирусов, способный репро-дуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее гибель. Они обладают выраженной видовой и типовой специфичностью. В хи-рургической практике применяют антистафилококковый, анти-стрептококковый бактериофаги, бактериофаг - Антиколи, а также поливалентный бактериофаг, который содержит несколько фагов. Бактериофаги применяют после индетификации возбудителя, а по-ливалентный можно использовать, когда он ещё неизвестен.

Бактериофаги используются местно для промывания и лече-ния гнойных ран, полостей, их можно вводить через дренажи и микроирригаторы, проводить инфильтрацию окружающих тканей. Эндотрахеально вводят при гнойных заболеваниях легких. Внутри-венно специфический бактериофаг применяют при сепсисе.

Иммунотерапия

Иммунотерапия у больных с гнойной инфекцией дает высо-кий клинический эффект и может применяться как самостоятельный метод или в комбинации с антибактериальной терапией.

Существует три метода влияния на иммунитет:

- пассивная иммунизация

- активная иммунизация.

- иммуномодуляция.

Пассивной иммунизация - это введение в организм готовых антител к тем или иным возбудителям хирургической инфекции. Для этого применяют препараты, содержащие антитела: гиперим-мунную плазму, гамма - глобулины, сыворотки. В хирургии широ-ко применяется антистафилококковую, антисинегнойную, антиколи-бациллярную гипериммунные плазмы.

Антистафилококковая гипериммунная плазма - это нативная (жидкая или замороженная) плазма крови доноров, иммунизиро-ванных адсорбированным стафилококковым анатоксином. Титр ан-тистафилококковой плазмы должен быть не менее 6 ME. Применя-ют плазму при тяжелых инфекционных заболеваниях, вызванных стафилококками (сепсис, гнойный перитонит, остеомиелит и др.).

Препарат вводят внутривенно однократно или повторно в за-висимости от состояния больного, доза 4—6 мл/кг. Обычно приме-няют по 150 - 200 мл через день (на курс 3 - 5 в/венных вливаний).

Антистафилококковый гамма - глобулин получают из крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. Выпускается в стерильном виде в ампулах. Применя-ют антистафилококковый гамма - глобулин для лечения и профи-лактики заболеваний, вызванных стафилокком. Вводится внутри-мышечно. Одна лечебная доза содержит 100 ME антитоксина. Про-изводят 5 - 10 в/мышечных инъекций по 5 мл препарата через день.

Сандоглобулин— лиофилизированный поливалентный имму-ноглобулин человека. Препарат широкого действия, так как содер-жит антитела против бактерий, вирусов и других возбудителей. Вводится внутривенно при тяжелых бактериальных инфекциях, до-за 0,4—1,0 г/кг ежедневно в течение 1—4 дней.

Противостолбнячный гамма - глобулин получают из крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином.

Выпускается в стерильном виде в ампулах. 1 мл препарата содержит 150 ME противостолбнячных антител. Применяется для профилактики и лечения столбняка. Вводится внутримышечно.

Противостолбнячная сыворотка - иммунная сыворотка, полу-чают из крови животных (лошадей), иммунизированных столбняч-ным анатоксином. Применяют для профилактики и лечения столб-няка.

Противогангренозная сыворотка - иммунная сыворотка со-держащая антитела к основным возбудителям газовой (анаэробной) гангрены.

Применяется для профилактики и лечения газовой гангрены.

Средства пассивной иммунизации дают только кратковремен-ный эффект, поэтому одновременно надо проводить активную им-мунизацию.

Активная иммунизация - введение антигенов для выработки своих антител.

С этой целью применяют вакцины, анатоксины.

Стафилококковый анатоксин. Он вводится дробно подкожно в подлопаточную область через каждые 3 дня в возрастающих дозах от 0,1 до 1 мл. После третьего введения титр антитоксических анти-тел увеличивается в 4 - 5 и более раз.

Столбнячный анатоксин. Применяется для плановой и экс-тренной профилактики столбняка.

Иммуномодуляция.

Для стимуляции иммунитета могут применяться различные неспецифические стимуляторы: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. Их недостатком является то, что стимулирующее действие осу-ществляется в слепую на всю иммунную систему, а не на конкрет-ный механизм. Поэтому в настоящее время следует стремиться не к иммуностимуляции, а к иммундомодуляции, то есть воздействовать только на дефектное звено иммунитета. В качестве иммуномодуля-торов используют препараты, получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов, различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны.

В хирургии наиболее часто используют продигиозан, лизо-цим, левамизол (декарис).

Продигиозан - бактериальный полисахарид, активирует Т - систему иммунитета, стимулирует лейкопоэз и фагоцитоз. Назнача-ют при снижении активности фагоцитоза и угнетение лейкопоэза. Применяют по 50 мкг 4 раза в сутки с интервалом 3-4 дня.

Левамизол (декарис) стимулирует синтез антител, образование фагоцитов, Т - лимфоцитов. Назначают при угнетении фагоцитоза.

Лечение проводят курсом (курсовая доза 150 мг). Назначают 6 раз в сутки через день.

Лизоцим - естественный гуморальный фактор неспецифиче-ской реактивности, действует бактерицидно. Усиливает действие ан-тибиотиков, повышает неспецифическую резистентность.

Т и м а л и н (тимарин) - получают из вилочковой железы (ти-муса) крупного рогатого скота. Обладает стимулирующим действи-ем на реакцию клеточного иммунитета, регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, усиливает фагоцитоз. Применяют при острых и хронических гнойных процессах, сопровождающихся снижением клеточного иммунитета. Вводят внутримышечно по 10—30 мг еже-дневно в течение 5—20 дней

Тактивин - получают из вилочковой железы крупного рогатого скота.

Применяют при гнойно-воспалительных заболеваниях, сепси-се, когда выявлены иммунодефицитные состояния с поражением Т - системы. Применяют по 1—2 мкг/кг на ночь в течение 5—14 дней.

В последнее время стали использоваться интерфероны и ин-терлейкины. Они обладают более целенаправленным и сильным воздействием на иммунную систему. Наиболее эффективными явля-ются новые препараты, полученные методом генной инженерии, ре-аферон, роферон, ронколейкин и беталейкин.

Для стимуляции иммунитета применяют различные экстра-корпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, гемосорбция, гипербарическая оксиге-нация и т. п. Эти методы активизируют фагоцитоз, систему компле-мента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови. Применяются они в острую фазу инфекционного процесса, а также для профилактики его рецидивов. В настоящее время начали применятся препараты ксеноселезенки. Осуществляют перфузию через цельную или фрагментированную селезенку (селе-зенку свиньи). Можно готовить ксеноперфузат и взвеси клеток селе-зенки. Эти методы подразумевают использование содержащихся в ткани селезенки лимфоцитов и цитокинов.

Для стимуляции неспецифической резистентности применяют витаминотерапию, переливание крови и ее препаратов (плазмы, взвеси лимфоцитов).

СМЕШАННАЯ АНТИСЕПТИКА

Воздействие перечисленных видов антисептики на микробную клетку и микроорганизм не возможно свести к единому механизму. Их действие в большинстве случаев комплексное.

Хирурги в своей работе стремятся получить максимальный антисептический эффект и, как правило, используют несколько ви-дов антисептики, а иногда весь их арсенал.

Классическим примером практического использования сме-шанной антисептика является современная тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка ран (механическая и химиче-ская антисептика), как правило, дополняется биологической анти-септикой, назначением физиотерапевтических процедур, использо-ванием гипертонических растворов, дренажей и др., т. е. физиче-ской антисептикой. Это комплексное применение различных средств антисептики проводится по строгим показаниям и при учете многих факторов (характер раны – и ее загрязненность, время с момента возникновения раны, состояние организма больного и др.).