Результаты собственных клинических исследований

В литературных источниках исследования, посвященные сравнительной оценке функционального состояния оперированного желудка и ДПК после различных видов ваготомий немногочисленны.

Целью нашего исследования явилось изучение функционального состояния желудка и ДПК при наиболее распространенных органосохраняющих операциях в клинике - комбинированной желудочной ваготомии, селективной проксимальной ваготомии и расширенной селективной проксимальной ваготомии. В качестве показателей функционального состояния оценивади кислотопродуцирующую функцию желудка; локальную гемодинамику и моторную активность желудка и ДПК.

Гемомотородинамику определяли методом трансиллюминационного мониторинга по З. М. Сигалу. Метод основан на регистрации изменений пульсовых и непульсовых уровней оптической плотности пульсирующего кровотока и моторной активности полых органов. Трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг проводили с первых суток после операции. Показатели гемодинамики традиционно определяли по амплитуде пульсовых осцилляций в мм (АПО), моторной функции - по амплитуде моторной волны в мм (АМВ) и периоду моторной волны в сек (ПМВ), которые регистрировали на пульсомоторограммах. Кислотопродуцирующую функцию желудка определяли методом непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак и после парентерального введения стимуляторов. Исследования проводили на 8 – 10 сутки и через 6 месяцев после операции. Достоверность различий среднестатистических значений вычисляли по коэффициенту Стьюдента.

В клинике общей хирургии Ижевской медицинской академии выполнено 52 органосохраняющих операции по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Все больные оперированы по экстренным показаниям: 34 пациента (65,4%) в связи с перфорацией язвы и 18 (34,6%) - в связи с продолжающимся кровотечением из язвы ДПК. Двенадцати больным (23,1%) выполнена СПВ; 16 больным (30,7%) – РСПВ и 24 пациентам (46,2%) - КЖВ. У 28 больных (53,8%) ваготомия сопровождалась иссечением язвы по Джадду с пилоропластикой, у 15 больных (28,8%) - ушиванием язвы, у 9 больных (17,4%) - дуоденотомией и прошиванием кровоточащей язвы. Иссечение язвы по Джадду дополняли поперечной пилоропластикой однорядным швом (патент РФ № 2180531). Учитывая время, затраченное на выполнение ваготомии, нами отмечено, что комбинированная желудочная ваготомия в техническом отношении значительно проще СПВ и РСПВ и на ее выполнение требуется времени в 1,5 – 2 раза меньше.

Послеоперационные гемомотородинамические исследования проводили с первого дня после операции. В первые сутки моторика в оперированном желудке и ДПК не регистрировалась, а интрамуральный пульс был сохранен. На вторые-третьи сутки послеоперационного периода при сохраненном кровотоке в желудке и ДПК на пульсомоторограмме регистрировались единичные мотороные волны. На третьи-четвертые сутки регистрируемый кровоток в оперированном желудке и ДПК усиливался, что проявлялось в достоверном повышении АПО. На фоне улучшения кровотока также улучшалась и моторика: на пульсомоторограммах зафиксировано достоверное повышение АМВ и увеличение ПМВ. При стабильной гемомотородинамике желудка и ДПК, отсутствии клинических проявлений моторно-эвакуаторных нарушений назогастральный зонд удаляли и больных переводили на энтеральное питание.

Функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде выявлены у 14 (26,9 %) больных. Степень тяжести моторно-эвакуаторных расстройств оценивали по классификации А.А.Курыгина. Наибольшая частота моторно-эвакуаторных осложнений наблюдалась после РСПВ – 37, 5 %; у 33,3 % больных после СПВ; у 16, 7 % пациентов после КВЖ. Тяжелых моторно-эвакуаторных нарушений после РСПВ, СПВ и КЖВ, требующих хирургической коррекции не было. Гемомотородинамический мониторинг у больных с функциональными нарушениями позволил выявить их уже на 3 сутки после операции, до развития клинической симптоматики. Это проявлялось достоверным снижением параметров АПО, АМВ и ПМВ. Коррекцию функциональных нарушений проводили консервативно, эффективность терапии оценивали по клиническим симптомам и показателям гемомотородинамики. На пульсомоторограмме положительная динамика от лечебных мероприятий проявлялась стабильным и достоверным повышением параметров (АПО, АМВ, ПМВ), которое наблюдалось в среднем уже в течение первых – вторых суток от начала лечения. Клинически функциональные нарушения после КЖВ и СПВ были ликвидированы на 3 - 4 сутки от начала лечения и на 5 - 6 сутки после РСПВ.

Таким образом, наблюдение за функциональной активностью оперированного желудка методом трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга позволяет объективно и своевременно диагностировать начало ишемических и моторных нарушений и контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Результаты исследования представлены в таблице 1 и 2.

Таблица 1.

Показатели гемодинамики и моторики на 8 - 10 сутки после ваготомии (M±m)

Отделы желудка и ДПК	Показатели	Ваготомии
		СПВ (n=10)	КЖВ (n=12)	РСПВ (n=9)
Малая кривизна	АПО (мм)	2,950,02	4,490,03	2,00,01
	АМВ (мм)	10,570,05	10,880,05	10,10,05
	ПМВ (сек)	8,5±0,03	7,0±0,03	8,7±0,03
Пилороантральный отдел	АПО (мм)	3,620,01	4,760,02	3,750,02
	АМВ (мм)	12,020,04	12,340,05	12,30,05
	ПМВ (сек)	5,5±0,03	6,2±0,03	3,5±0,02
Луковица ДПК	АПО (мм)	6,940,04	6,50,04	7,340,05
	АМВ (мм)	14,560,04	13,90,04	15,80,06
	ПМВ (сек)	4,6±0,02	6,9±0,03	3,8±0,02

Наиболее низкие показатели кровотока в желудке мы наблюдали у больных после РСПВ, которые по малой кривизне желудка были снижены почти в два раза по сравнению с аналогичными показателями у больных после КЖВ. У больных после СПВ также выявлено снижение кровотока в желудке по сравнению с пациентами, перенесшими КЖВ. Наиболее высокие показатели кровотока в исследованных отделах желудка зафиксированы у больных после КЖВ. Высокие показатели кровотока в оперированном желудке после КЖВ мы связываем с тем, что при выполнении этой операции сохраняется задний листок малого сальника, за счет которого осуществляется васкуляризация малой кривизны желудка и частично субкардиального отдела, а выполнение РСПВ предусматривает денервацию и деваскуляризацию субкардиального отдела, малой кривизны желудка и части желудка по большой кривизне. В эти сроки, несмотря на разницу показателей кровотока, мы не обнаружили значимых и достоверных различий интенсивности моторных сокращений в соответствующих отделах желудка после выполненных видов ваготомий. Наибольшие показатели амплитуды моторной волны при всех вариантах ваготомий регистрировались в пилороантральном отделе, наименьшие – по малой кривизне желудка. Вероятно, это связано с тем, что при правильном выполнении ваготомии сохраняется достаточно хорошо иннервируемый и васкуляризированный пилороантральный отдел желудка. Перистальтические волны по малой кривизне желудка были редкими и не имели достоверных отличий независимо от способа ваготомии. В пилороантральном отделе перистальтические волны были более частые при всех видах ваготомий. Наибольшая частота моторных сокращений в пилороанотральном отделе наблюдалась у пациентов после РСПВ, что на пульсомоторограммах регистрировалось достоверным укорочением ПМВ, а клинически проявлялось у больных жалобами на спастические боли в желудке.

В луковице ДПК на 8 – 10 сутки интенсивность кровотока и моторных сокращений были значительно и достоверно выше, чем в желудке при всех вариантах ваготомий. Этот факт связан с тем, что после ваготомии происходит перераспределение кровотока по артериовенозным шунтам от желудка к луковице ДПК. Наиболее высокие показатели кровотока и моторики в луковице ДПК выявлены у больных после РСПВ. Выполнение РСПВ предполагает достаточно большую деваскуляризацию и денервацию желудка, что по-нашему мнению, в раннем послеоперационном периоде приводит к интенсивному перераспределению кровотока из желудка в ДПК и усилению моторной функции ДПК. Адекватное кровоснабжение ДПК при сниженной кислотности желудочного сока создавали условия для рубцевания язвы на 14 – 16 сутки после РСПВ и на 17 – 20 сутки после СПВ и КЖВ.

Восстановление функциональных параметров гемодинамики и моторной активности достоверно определено через 6 месяцев после операции (табл.2).

Таблица 2.

Показатели гемодинамики и моторики через 6 месяцев после ваготомии (M±m)

Отделы желудка и ДПК	Показатели	Ваготомии
		СПВ (n=10)	КЖВ (n=12)	РСПВ (n=9)
Малая кривизна	АПО (мм)	4,820,02	5,50,03	3,90,01
	АМВ (мм)	14,00,04	14,00,04	13,240,04
	ПМВ (сек)	7,3±0,03	6,9±0,03	7,6±0,03
Пилороантральный отдел	АПО (мм)	4,50,02	4,85+0,03	4,00,03
	АМВ (мм)	13,850,05	14,20,05	13,93+0,05
	ПМВ (сек)	6,6±0,03	7,0±0,03	6,5±0,03
Луковица ДПК	АПО (мм)	5,30,03	6,020,03	4,50,03
	АМВ (мм)	13,30,05	13,150,05	12,00,05
	ПМВ (сек)	5,0±0,02	6,4±0,03	5,5±0,02

Кислотная продукция желудка после операции находилась на безопасном в плане язвообразования уровне и не имела достоверных отличий у всех больных, независимо от вида перенесенной ваготомии (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели кислотопродукции после различных вариантов ваготомий (M±m)

Показатель кислотопродукции (ммоль/час)	Ваготомии
	СПВ (n=10)	КЖВ (n=12)	РСПВ (n=9)
БАО	2,20,01	2,60,01	2,00,01
МАО	10,90,02	11,20,02	9,80,02

Анализ собственных исследований позволяет высказать мнение о том, что при имеющихся различиях гемодинамики и моторики в желудке и ДПК после СПВ, РСПВ и КЖВ в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном послеоперационном периоде происходит адекватное восстановление функционального состояния оперированного желудка и ДПК. Однако в условиях неотложной хирургии, когда фактор времени, затраченного на выполнение операции имеет прогностически важное значение, КЖВ может являться операцией выбора.