Эталоны ответов по клиническому случаю «Диагностика ревматоидного артрита и тактика ведения больного»

№

Критерии оценки шагов

1.

Сбор жалоб

Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?

Проведен последовательно и систематизировано

Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы

Определен как основной суставной синдром, выявлена утренняя скованность и ее длительность

2.

Сбор анамнеза

Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейный,акушерско-гинекологический, аллергологический, эпид. анамнез

3.

Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.)

Кожные покровы, видимые слизистые бледноватые, чистые. Температура тела 37^оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Не выявлена системность

4.

Обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая и дыхательная системы)

Правильность проведения осмотра

Проведен подсчет ЧДД и аускультация легких

Определены границы относительной сердечной тупости, проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца.

Измерено АД с соблюдением всех правил

5.

Status localis.

Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура

Правильно провел боковое сжатие, определил мышечную силу кистей, активное и пассивное движение в коленных и суставах кистей.

Выявлен артрит (локальная гиперемия, припухлость суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность), выявлены признаки артроза (крепитация в коленных суставах)

6

Выделение ведущего синдрома для дальнейшей диф диагностики

Суставной – полиартрит мелких суставов

Диф диагноз между РА, СКВ, инфекционные артриты – бруцеллезный, вирусный

7

Обоснование и формулировка предварительного диагноза

Учитывая:

Наличие утренней скованности до обеда,

- симметричный артрит более 3 суставов патогномоничных суставов более 6 недель, артрит,

- Локальный статус - (локальная гиперемия, припухлость 2-3 межфаланговых суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность)

Выявлено 3 критерия РА

Диагноз: Ревматоидный полиартрит

8

Назначение общеклинических обследований

ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, липидный спектр) С-реактивный белок, фибриноген,

9

Назначение иммунологических

обследований

РФ АЦЦП АНА – для диф между РА и СКВ

10

Назначение анализов для исключения инфекционных заболеваний

РА, РХ – если они отр, то РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез

Маркеры гепатитов В и С

11

Назначение инструментальных данных

ЭКГ, РГ кистей, РГ органов грудной клетки, РГ коленных суставов, денситометрии костной ткани

12

Интерпретация общеклинических и иммунологических данных

ОАК: Анемия легкой степени, ускорение СОЭ

ОАМ: в пределах нормы

БАК: повышен фибриноген, СРБ

Дислипидемия

Острофазовые показатели: СРБ - +++

фибриноген 6 г/л

Ревматоидный фактор 1:128 в диагностическом титре

АЦЦП - положительный, что подтверждает РА

Маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные

РА, РХ – отр, РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез – отр.

13

Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы кистей

Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей. Множественные эрозии в проксимальных межфаланговых суставах (2-3), пястно-фаланговых суставах с обеих сторон. Костный анкилоз в суставах запястья. Р-стадия 3-4

14

Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы ОГК, ЭКГ.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Легочные поля прозрачны. Корень легкого деформирован, расширен. Синусы свободные.

ЭКГ: патологии нет.

15.

Дифференциальный диагноз с системными аутоимунными заболеваниями

Дифференцировать с:

1. СКВ (нет системных проявлений, Р-грамме кистей - эрозии) АНА - отр

2. Склеродермией (нет кожных проявлений, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии)

3. Дерматомиозитом (нет системной мышечной слабости, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии)

16.

Дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями

Дифференцировать с:

1. Бруцеллезом (эпид анамнез отрицательный, реакции Райта и Хаддлсона отрицательный, на Р-грамме кистей - эрозии)

2. Вирусным артритом (маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные, Р-грамме кистей - эрозии)

17.

Обоснование и формулировка заключительного диагноза

На основании:

- утренняя скованность до 12 ч

- симметричный полиартрит патогномоничных суставов более 6 недель,

- острофазовых показателей (повышение СРБ, фибриногена, СОЭ)

- Положительных РФ и АЦЦП

- Типичная рентген картина эрозивного артрита с четко выраженной этапностью

6 критериев – РА достоверен

Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ +, АЦЦП +), активность 3 степени, 3-4 рентген стадия, НФС 2

18.

Принципы базисной терапии

В качестве базисной терапии:

1.Метотрексат 15 мг 1 раз в неделю п/к (например, каждый четверг) длительно

Учитывая активность заболевания:

Преднизолон

19.

Дальнейшее ведение

В динамике: ОАК, АЛТ, АСТ, Креатинин – 1 раз в месяц, Рентгенограмма кистей, органов грудой клетки – 1 раз в год

маркеры вирусного гепатита – каждый год

Вакцинация от гриппа, пневмококка, гепатита В, ВПЧ

20.

Эффективность коммуникации с пациентом

Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.