Эталоны ответов по клиническому случаю

№

Критерии оценки шагов

1.

Сбор жалоб

Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?

Проведен последовательно и систематизировано

Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы

2.

Сбор анамнеза

Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?

Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза, включая вопросы о наследственности.

3.

Опрос по факторам риска геморрагического васкулита

Выявлены факторы риска, обосновывающие необходимость скрининга ГВ- острое начало, связь с переохлаждием (ОРВИ)

а также проведен опрос по системным проявлениям ГВ – суставной синдром, кожный, абдоминальный синдромы

4.

Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.)

Проведен последовательно и систематически.

Сыпь определена как пальпуриуемая пурпура – едва выступающие геморрагические пятнышки с локализацией в тпиичных местах – голени, над суставами, в области ягодиц

5.

Исследование опорно- двигательного аппарата

Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура

Правильно проверил болезненность, активные и пассивные движения в коленных и локтевых суставах. Выявлен артрит (локальная гиперемия, припухлость суставов, болезненность, ограничение подвижности,

6.

Исследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

В легких – справа везикулярное дыхание ослабленное, средне-мелкопузырчатые хрипы в области 4-5 межреберья. ЧДД 18 в 1 мин.

Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца.

Измерено АД с соблюдением всех правил

7.

Обоснование и формулировка предварительного диагноза

Учитывая:

1. Жалобы, острое начало, связь с ОРВИ

2. Лихорадку

3. Типично расположенная (около суставов) геморрагическая сыпь – пальпируемая пурпура

4. Суставной синдром – артрит коленных и локтевых суставов

5. Боль в животе

6. Возраст – до 20 лет

Диагноз: Геморрагический васкулит.

8.

Назначение плана лабораторного

обследования

1. Общий анализ крови, Общий анализ мочи.

2. Коагулограмма.

3. Кал на скрытую кровь

4. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ).

5. СРБ, фиброноген, АСЛ-О, криоглобулины, РФ

6. Маркеры ВГ В и С

9.

Назначение плана инструментального

обследования

8. Р-грамма ОГК, Р-грамма коленных суставов

9. УЗИ ОБП.

10. ЭКГ.

10.

Дифференциальный диагноз, план

Дифференцировать с вторичным васкулитом при системных заболеваниях (СКВ, РА) и эссенциальной смешанной криоглобулинемией, тромбоцитопенической пурпурой

11.

Интерпретация общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи

Уровень тромбоцитов в норме, что исключает тромбоцитопеническую пурпуру, резко ускроенное СОЭ

ОАМ – без патологии, можно исключить поражение почек

б/х – без патологии

12.

Интерпретация иммунологичсеких и др. показателей

СРБ и фибриноген указывают на выраженное воспаление

РФ и криоглобулины – отр. – можно исключить синдром криоглобулинемии и вторичный характер васкулита

Возможно пациент получил вакцинацию от гепатита В – положительные антитела к HBsАg

13.

Интерпретация ЭКГ

Синусовая тахикардия, отрицательные Р в V1-V-3

14.

Интерпретация Р-граммы ОГК

Без патологии

15.

Интерпретация Р-граммы коленных суставов

Без патологии

16.

Обоснование и формулировка окончательного диагноза

На основании: начало заболевания после ОРВИ, лихорадки, нетромоцитопенической пальпируемой пурпуры, типично расположенной, наличия артрита, отстутствия изменений в ОАМ, исключения вторичного характера патологии, возраста начала заболевания клинический диагноз:

Геморрагический васкулит. Кожно-суставная форма.

17.

Определение тактики лечения

Несмотря на высокое СОЭ и острофазовые показатели у пациента имеется кожно-суставная форма, нет признаков поражения почек и выраженного абдоминального синдрома.

Поэтому показаний к назначению ГКС нет.

НПВС

Антибактриальная терапия – при признаках инфекции

18.

Рекомендации по диете

Диета должна быть преимущественно молочно-растительной. Рекомендуются кефирные, творожные, фруктово-яблочные разгрузочные дни. Запрещается потроха, мясные бульоны, рыбная уха, мясо молодых животных, цыплята, бобовые. Противопоказаны алкоголь, особенно коньяк, вино, пиво и цитрусы.

19.

Прогноз

Возможность рецидива до 40%

Возможно полное выздоровление в течение 2 лет

20

Эффективность коммуникации с пациентом

Установлен оптимальный контакт. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.