Методика обстеження живота

   Топографо-анатомічні дані     Межі живота     Зовнішньою верхньою межею живота є: спереду – мечоподібний відросток грудини, край реберних дуг; ззаду – край ХІІ ребер, ХІІ грудний хребець. Зовнішня нижня межа живота утворена лінією, що проведена від симфізу лобикових кісток до лобикових пагорбків, далі до передніх верхніх остяків здухвинних кісток, по їх гребенях та основі крижової кістки.     Черевна порожнина обмежена: спереду, з боків та ззаду черевними стінками; зверху діафрагмою; знизу переходить у порожнину малого таза.     Черевна порожнина має два підрозділи: черевинна порожнина (обмежена очеревиною) та заочеревинний простір.     Черевинна порожнина має два поверхи: верхній та нижній (межею між ними є брижа попереково-ободової кишки).     Стінки живота ділять на два відділи: передньобоковий та задній (поперекові ділянки). Межею між ними є права та ліва задні пахвові лінії. Для діагностики захворювань органів черевної порожнини доцільно мати уяву про просторові взаємовідносини органів та їх проекцію на черевну стінку, використовуємо поділ передньобокової стінки живота на ділянки, утворені пересіченням ліній:     а) нижньої реберної (l.costalis interior seu bicostalis) – з’єднує найбільш низькі точки реберних дуг;     б) гребінцевої (l.biiliaca seu cristarum) – проведена через найвищі точки гребенів здухвинних кісток.     Таким чином, виділяють три ділянки: верхню – надчеревну (regio epigastricum), середню – черевну (regio mesogastricum) та нижню – підчеревну (regio hypogastricum).     Двома вертикальними лініями, вздовж зовнішніх країв прямих м’язів живота, ділять наведені вище ділянки ще на три, кожну:     – надчеревну на: власне надчеревну та праве й ліве підребер’я;     – черевну на: пупову та праву і ліву бокові ділянки;     – підчеревну на: надлобкову та праву і ліву здухвинно-пахові ділянки.     Розглянемо проекції органів черевної порожнини на передньо-бокову стінку живота (рис. 30) в кожній із виділених вище шести ділянках:

  Рис. 30. Ділянки передньо-бокової стінки живота та проекції на них деяких органів черевної порожнини: 1 – праве підребер’я; 2 – ліве підребер’я; 3 – надчеревна ділянка; 4 – права бокова ділянка; 5 – ліва бокова ділянка; 6 – пупова ділянка; 7 – права здухвинна пахова ділянка; 8 – ліва здухвинна пахова ділянка; 9 – надлонна ділянка.

   – власне черевна ділянка (reg.epigastrica) (шлунок, верхня горизонтальна і нисхідна частини дванадцятипалої кишки, верхні частини головки і тіла підшлункової залози, частина правої та ліва частка печінки, аорта, черевна артерія з її гілками, ворітна вена, нижня порожниста вена;     – праве підребер’я (reg. hуpochondriaca dextra) (частина правої частки печінки, жовчний міхур, печінковий згин ободової кишки, верхній відділ правої нирки);     – ліве підребер’я (reg. hуpochondriaca sinistra) (частина тіла та дно шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, селезінковий згин ободової кишки, верхній відділ лівої нирки);     – пупова ділянка (reg. umbilicalis) (нижня частина головки та тіла підшлункової залози, велика кривина шлунка при його наповненні, попереково-ободова кишка, петлі тонкої кишки, великий чепець, аорта, верхня брижова артерія та її гілки, нижня порожниста вена);     – права бокова ділянка (reg.lateralis dextra) (висхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, права нирка із сечоводом);     – ліва бокова ділянка (reg.lateralis sinistra)(нисхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, ліва нирка із сечоводом;     – надлобкова ділянка (reg.pubica) (петлі тонкої кишки, сечовий міхур, матка);     – права здухвинно-пахова ділянка (reg.inguinalis dextra) (сліпа кишка з червоподібним відростком, кінцевий відділ здухвинної кишки, правий сечовід, праві додатки матки, праві здухвинні судини);     – ліва здухвинно-пахова ділянка (reg.inguinalis sinistra) (сигмо-подібна кишка, лівий сечовід, ліві додатки матки, ліві здухвинні судини).     Виділені проекції залежать від тілобудови та віку обстежуваного.     Для більш точного визначення локалізації у наведених ділянках використовують продовження вертикальних пізнавальних ліній передньої та бокової поверхонь грудної клітки: передньо-серединної (біла лінія живота); грудинної, білягрудинної, середньо-ключичної; передньої, середньої та задньої пахвових аксілярних. Перетин передньої серединної та пупової (горизонтальної) ліній поділяє пупову ділянку на 4 квадрати: праві (верхній і нижній) та ліві (верхній і нижній).     Дослідження черевної порожнини     Огляд       Живіт оглядають у вертикальному та горизонтальному положенні при прямому та боковому освітленні. Усі частини тіла хворого повинні бути доступними огляду. Найчастіше використовують положення хворого “лежачи на спині”, нижні кінцівки напівзігнуті і трохи розведені, руки – вздовж тулуба. Лікар сидить справа (зліва) від обстежуваного (правша, лівша), живіт якого оголений, включаючи пахові ділянки та верхню третину стегон. При необхідності використовують поліпозиційний огляд хворого в положеннях: “на боці”, “на животі”, “стоячи” тощо. Звертають увагу на форму, розміри живота, симетричність його ділянок, наявність рубців, вип’ячувань, видимої перистальтики, поширення підшкірної венозної сітки.     Рівномірне збільшення живота може бути при: ожирінні, метеоризмі, наявності вільної рідини (асцит), пізній вагітності. Асиметрія живота за рахунок вибухання передньої черевної стінки в певній ділянці є ознакою збільшення органу чи його кісти, або пухлини черевної порожнини.     Локальні вип’ячування передньої черевної стінки частіше зустрічаються при килах у типових ділянках, в (біля) післяопераційних рубцях або свідчать про наявність доброякісних пухлин (фібром, ліпом) чи віддалених метастазів злоякісних пухлин органів черевної порожнини (шлунка).     Рівномірне западання передньої черевної стінки характерне при різкому виснаженні та зневодненні організму, а спастичні скорочення її м’язів може бути ознаками правця, менінгіту, свинцевої коліки. Різке втягнення пупка нерідко викликається метастазом у нього злоякісної пухлини.     Бокове освітлення в положенні “лежачи” дозволяє виявити перистальтичні хвилі, що свідчать про перешкоду для просування харчових мас по шлунково-кишковому тракту (при стенозі вихідника).     Підшкірна венозна сітка в нормі не помітна, а її поява свідчить про портальну гіпертензію через цироз печінки, тромбоз або стиснення ззовні ворітної вени, а також тромбоз печінкових вен, що впадають у нижню порожнисту вену (хвороба Бадда-Кіарі).     Поширення вен передньої черевної стінки вище пупка – свідчення анастомозування з верхньою порожнистою веною, а нижче пупка – характерне для колатералей із системою нижньої порожнистої вени. Застій у ворітній вені іноді призводить до появи звивистих вен, які радіарно поширюються від пупка, через відновлення прохідності облітерованої в нормі пупкової вени. Такий малюнок отримав назву “caput medusae”.     Наявність на шкірі живота післяопераційних рубців, їх локалізація, форма дають уяву про характер перенесеного оперативного втручання, ймовірних його ускладнень, таких, як злукова хвороба очеревини.     Виявлення в певних ділянках черевної стінки гіперпігментації через використання грілки (в результаті відкладення гемосидерину з гемолізованих еритроцитів) є свідченням наявності у хворого тривалого больового синдрому.     Оглядаючи передню черевну стінку, необхідно зазначити її участь у дихальних рухах. Звичайно у чоловіків тип дихання – черевний, а у жінок – грудний або змішаний. При явищах подразнення очеревини черевна стінка не бере участь у дихальних рухах.     Р е с п і р а т о р н е (активне) зміщення пухлин.     При наявності у ділянці передньої черевної стінки пухлини зверніть увагу, чи зміщується вона при диханні. Не зміщуються пухлини, які не мають злук із передньою черевною стінкою (шлунок, кишечник), з іншого боку, пухлини печінки, жовчного міхура, селезінки при диханні зміщуються.     Для визначення діастазу прямих м’язів живота треба запропонувати хворому, лежачи на спині, трохи підняти тулуб, при цьому виникає килеподібне випинання в місці дефекту по середній лінії.     Пальпація     Поверхнева пальпація живота       Пальпаторне дослідження живота починають із поверхневої (орієнтовної) пальпації, якою визначають тонус м’язів передньої черевної стінки, ступінь їх опору дослідженню, болючі ділянки, наявність діастазу прямих м’язів та стан пупкового кільця.     Обстеження проводять у такому положенні хворого, як “лежачи на спині”, руки простягнуті вздовж тулуба, ноги випрямлені, злегка зігнуті в кульшових та колінних суглобах (для зменшення натягу передньої черевної стінки). Лікар (правша) сідає правим боком біля ліжка хворого на стілець, сидіння якого розміщує на рівні таза хворого і на висоті ліжка.     Особливе значення для проведення поверхневої пальпації має стан рук лікаря: кисті повинні бути обов’язково теплими, а нігті коротко обрізані.     Бажано поверхневу пальпацію проводити натще, після випорожнення кишечника. Перед початком пальпації для зменшення напруженості черевного пресу треба на короткий термін покласти одну (дві) долоні на черевну стінку хворого, щоб він звик до руки лікаря. Під час цього одночасно перевіряють вміння хворого дихати з участю діафрагми: на вдиху долоня лікаря, що лежить на животі, повинна підніматися, на видоху – опускатися. Зверніть увагу на рівномірність рухів різних ділянок живота при диханні.     Поверхневу пальпацію проводять правою рукою або одночасно обома руками на симетричних ділянках черевної стінки: долоню із замкнутими та випрямленими пальцями кладемо на досліджувану ділянку, кисть при цьому повина бути м’якою, гнучкою, м’язи її розслаблені; плавно, не проникаючи глибоко в черевну порожнину, роблять обережні ковзні та погладжуючі рухи пальцями разом зі шкірою черевної порожнини по м’язах, трохи натискуючи на них і обмацуючи м’якушем кінцевих фаланг. У пальпації бере участь тільки долоня. Переміщуючи її з одного відділу живота на інший, поступово досліджують усю передню черевну стінку. Проводячи поверхневу пальпацію, потрібно дивитися не на живіт, а на обличчя хворого, щоб вчасно побачити його реакцію на появу болю у відповідь на пальпацію.     Послідовно пальпують спочатку парні ділянки живота – здухвинно-пахові, бокові, підреберні, а потім непарні – епігастральну, пупову, надлобкову. Болючі ділянки досліджують в останню чергу. Звертають увагу на: а) тонус м’язів черевного преса; б) наявність болючості; в) ступінь м’язового опору.     Передня черевна стінка при поверхневій пальпації в нормі м’яка, піддатлива, неболюча, черевний прес добре розвинутий. При наявності болючості визначаємо: а) її поширеність; б) супутню реакцію м’язів передньої черевної стінки на поверхневу пальпацію. З метою виявлення локальної болючості можна використати тест легкої перкусії (ділянок черевної стінки) зігнутим ІІ (ІІІ) пальцем (проба – симптом Менделя).     Після цього рекомендують хворому “припідняти голову, вдихнути і напружитися”. Водночас ставлять кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців правої руки вздовж передньої серединної лінії передньої черевної стінки, пальпуючи білу лінію живота від мечоподібного відростка до лобка. У нормі напружені валики прямих м’язів черевної стінки та пупкове кільце не пропускають кінці пальців.     З метою виявлень грижових вип’ячувань проводять поверхневу пальпацію білої лінії живота, пупкового кільця, пахових ділянок. Обстеження бажано проводити у вертикальному положенні хворого з напруженою передньою черевною стінкою.     Якщо в певному відділі живота є болючість при поверхневій пальпації та у відповідь на неї безпосередньо під час обмацування в певній ділянці з’являється помірний перехідний місцевий опір м’язів, то це є локальна резистентність на поверхневу пальпацію. Ця реакція зникає або зменшується при відволіканні уваги хворого тривалим поглажуванням черевної стінки і вона пов’язана з патологією внутрішніх органів, що розміщені в проекції болючої ділянки, рідше – патологією самої передньої черевної стінки. Біль при локальній резистентності тупий, якого хворий може довго терпіти, характеризуючи його іноді як “ підвищену чутливість” або “дискомфорт”.     Поверхнева пальпація передньої черевної стінки часто дозволяє визначити причину асиметрії чи обмеженого вип’ячування (при значному збільшенні печінки, селезінки поверхнева пальпація дозволяє їх намацати вже на цьому етапі дослідження). При канцероматозі іноді очеревина настільки ущільнюється та потовщується, що поверхнева пальпація дозволяє промацати її у вигляді панцира під витонченими в’ялими м’язами черевної стінки.     Глибока пальпація та інші допоміжні методи дослідження органів черевної порожнини     Глибокою пальпацією досліджуємо органи черевної порожнини, визначаючи їх положення, розміри, форму, консистенцію, стан поверхні, наявність болючості. Крім цього, можемо знайти додаткові патологічні утвори (кісти, пухлини). Умови проведення глибокої пальпації аналогічні для поверхневої пальпації. У деяких випадках глибоку пальпацію проводять у положенні хворого “стоячи”.     Для уточнення меж органів поряд із глибокою пальпацією доцільно використати перкусію та аускультацію. У хворих з асцитом доцільно використати метод балотуючої пальпації (див. далі).     Перед початком глибокої пальпації нагадайте проекції органів черевної порожнини на передній черевній стінці (рис. 30).     Доцільно дотримуватись наступної послідовності глибокої пальпації органів черевної порожнини: товста кишка, шлунок, підшлункова залоза, печінка, жовчний міхур, селезінка. Орган, в проекції якого поверхнева пальпація дає болючість, досліджують в останню чергу через можливість виникнення дифузного захисту м’язів передньої черевної стінки.     Глибоку пальпацію товстої кишки, шлунка та підшлункової залози проводять за В.П.Образцовим (глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація).   Суть методики: на вдиху проникнути кистю в глиб черевної порожнини та, ковзаючи по задній стінці живота, намацати досліджуваний орган і, перекачуючись через нього пальцями, визначити його властивості.     Праву долоню кладуть на передню черевну стінку (ПЧС) в ділянці досліджуваного органа так, щоби кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців були на одній лінії і паралельно поздовжній осі досліджуваної кишки чи краю органа (великий палець участі в глибокій пальпації не бере). Хворий водночас дихає вільно, глибоко, через рот, використовуючи діафрагмальний тип дихання. Просять хворого зробити вдих. У цей момент кінчиками пальців зсувають шкіру живота вперед (шкірна складка перед пальцями). Це – запас шкіри, що полегшить подальше просування руки. Потім, на видиху, під час опускання та послаблення ПЧС пальці плавно занурюють вглиб живота через опір м’язів, намагаючись досягнути задньої стінки черевної порожнини. (Увага! у деяких хворих це вдається досягнути не одразу, а протягом кількох дихальних рухів. Тому, в таких випадках під час вдиху кисть затримуйте в животі на глибині, яку досягнули попередньо. З кожним наступним вдихом намагайтесь проникнути ще глибше).     У кінці кожного видиху кінчиками пальців ковзають у напрямі, перпендикулярному довжині кишки (краю органа) до дотику з утвором, який пальпуєте. (Увага! Пальці при цьому повинні рухатись разом із шкірою під ними, а не ковзати по ній).     Виявлений орган притискають до задньої стінки живота та, перекачуючись поперек нього, обмацують його кінчиками пальців.     Для більш повної уяви про властивості органа повторюють наведене вище протягом 3-5 дихальних циклів.     Товсту кишку досліджують у наступній послідовності: сигмоподібна, сліпа, висхідна, нисхідна та попереково-ободова. У нормі вдається промацати сигмоподібну, сліпу, попереково-ободову кишки, а інші відділи – незавжди.     Пальпуючи відділи товстої кишки визначають: її діаметр, щільність, характер поверхні, рухомість, наявність перистальтики, вурчання, плескіту, болючості.     Сигмоподібна кишка розміщена в лівій здухвинній ділянці, йде косо і майже перпендикулярно пересікає пупковоосну лінію на межі зовнішньої і середньої її третини.      У нормі сигмоподібна кишка пальпується по довжині 15 см у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа діаметром 1,5 -2 см. Вона не болюча, не вурчить, перистальтує мляво та зрідка, зміщується легко в межах до 5 см.     При подовженні брижі чи самої кишки (доліхосигма) вона може пальпуватись значно медіальніше, ніж зазвичай.     Сліпа кишка знаходиться в правій здухвинній ділянці, має також косий хід, перетинаючи під прямим кутом праву пупково-осну лінію на межі зовнішньої і серединної її третини.       У нормі сліпа кишка має форму гладкого, м’якоеластичного валика (циліндра) діаметром 3- 5 см. Вона дещо розширена донизу, де навсліп закінчується закругленим дном, не болюча, помірно рухома, вурчить при натисканні.     Інколи в правій здухвинній ділянці можливо пропальпувати також термінальний відділ здухвинної кишки, що впадає з внутрішньої сторони в сліпу кишку в напрямі знизу навскіс. Якщо цей відділ кишки в скороченому стані та доступний для пальпації, то він визначається у вигляді гладкого, щільного, рухомого, неболючого тяжа довжиною 10-15 см та діаметром не більше ніж мізинець. Цей відділ кишки періодично розслаблюється, видаючи голосне вурчання, при якому немов би зникає під рукою.     Висхідний та нисхідний відділи товстої кишки розміщені поздовжньо, відповідно у правій та лівій бокових ділянках (фланках) живота. У черевній порожнині вони розміщені на м’якій основі, що заважає їх пальпації. Тому необхідно попередньо зробити щільну основу, до якої можна притиснути кишку при її обмацуванні (бімануальна пальпація). Для цієї мети використовують підкладання під поперекові ділянки долоні лівої руки.       Нисхідний та висхідний відділи товстої кишки, якщо їх вдається визначити, являють собою рухомі, трохи щільні, неболючі циліндри діаметром близько 2 см.     Попереково-ободову кишку пальпують в пупковій ділянці одночасно обома руками (білатеральна пальпація).       У нормі попереково-ободова кишка має форму циліндра, що лежить поперечно, дугоподібно зігнутий, помірно щільний діаметром близько 2,5 см. Вона неболюча, легко зміщується доверху і донизу. У випадку, коли попереково-ободову кишку знайти не вдалося, то треба повторити пальпацію після знаходження великої кривини шлунка, яка розміщена на 2-3 см вище кишки.     Треба мати на увазі, що при вісцероптозі попереково-ободова кишка може досягати рівня таза.     Виявлення певних патологічних змін товстої кишки характерне для деяких захворювань. Наприклад, локальне розширення, ущільнення та горбистість поверхні обмеженої ділянки товстої кишки частіше всього свідчить про пухлинне її ураження.     У хворих на асцит наявність навіть невеликої кількості вільної рідини в черевній порожнині суттєво заважає пальпації товстої кишки.     Тонка кишка зазвичай не доступна для пальпації, тому що лежить глибоко в черевній порожнині та вкрай рухома, що не дозволяє притиснути її до задньої черевної стінки. Але при запальному її ураженні (ентериті) іноді можливо знайти роздуті газом (тонкокишкові петлі) та визначити шум плескоту.     Окрім цього, у хворих з тонкою черевною стінкою глибока пальпація в пупковій ділянці дає можливість знайти збільшені мезентеріальні (брижові) лімфатичні вузли при їх запаленні (мезаденіт) чи ураженні метастазами раку.     Шлунок пальпують за В.П.Образцовим. Послідовно обмацують велику кривизну та пілоричний відділ шлунка.Інші відділи його в нормі не доступні пальпації.     Велика кривизна шлунка розміщена у верхній частині пупкової ділянки і обернена опуклістю донизу. Пальпації доступна тільки та ділянка великої кривизни, що лежить на хребті. Методика пальпації: праву долоню кладуть повздовж живота по передній серединній лінії так, щоб кінчики пальців були спрямовані в бік мечоподібного відростка і розміщувались на 2-4 см вище пупка. Шкірну складку зсувають перед пальцями. На видиху занурюють кисть вглиб живота, досягають хребта і ковзають по ньому кінчиками пальців у напрямі зверху вниз (рис. 31). Промацати велику кривизну шлунка при цьому можливо в 50 % випадків. 

  Рис. 31. Пальпація великої кривизни шлунка.

   У нормі при пальпації складається враження скочування з м’якого, гладкого валика, що йде поперечно до хребта по обидва боки від нього. Рухомість великої кривизни обмежена, пальпація неболюча, можливе вурчання.     Пілоричний відділ шлунка пальпувати вдається значно рідше. Він розміщений дещо нижче мечоподібного відростка, правіше серединної лінії, має косий напрям: зліва та знизу – направо та догори. Методика пальпації: пальпуючу долоню кладуть на правий прямий м’яз живота вздовж правої реберної дуги так, щоби кінчики пальців розміщувалися на 3-4 см вище пупка, були спрямовані вбік лівої реберної дуги та лежали в проекції пілоричного відділу шлунка. Зсуваючи перед пальцями шкірну складку, проводять обмацування в напрямі зліва та зверху – направо і донизу (рис. 32).

  Рис. 32. Пальпація пілоричного відділу шлунка.

   У нормі пілоричний відділ шлунка має форму гладкого, помірно щільного, малорухомого, неболючого тяжа діаметром не більше мізинця. Його пальпація супроводжується періодичним розслабленням, а іноді своєрідним вурчанням, що нагадує “писк миші”.     Аналогічно пальпують ці відділи шлунка в положенні хворого “стоячи”.     Іноді пальпація шлунка дозволяє виявити ракову пухлину, яка виходить з його стінки (у вигляді округлого чи подовгастого щільного утвору, який мало зміщується, що свідчить про поширення пухлини на оточуючі органи).     Наявність стійкого ущільнення пілоричного відділу шлунка є ознакою одного з різновидів раку вихідного відділу шлунка – скіру, хоча може бути і інша причина – пілороспазм або рубцевий стеноз воротаря. Пухлини кардіального відділу шлунка, як правило, не доступні для пальпації. Нижня межа шлунка відповідає великій кривизні, що виявляють пальпаторно.     Аускультативний метод визначення нижньої межі шлунка.   Положення хворого “лежачи на спині”. Лівою рукою фонендоскоп ставлять на лівий прямий м’яз живота безпосередньо нижче правої реберної дуги. Кінцем вказівного (чи середнього) пальця правої руки роблять легкі відривчасті штрихоподібні рухи (по шкірі черевної стінки) в поперечному напрямку, починаючи від фонендоскопа та поволі віддаляючись від нього донизу (рис.33). При цьому над шлунком чути голосний шурхотящий звук, який за межами шлунка різко слабшає чи зникає.

  Рис. 33. Визначення нижньої межі шлунка аускультативним методом.

   У нормі нижня межа шлунка є вище пупка: в чоловіків – на 3-4 см, а у жінок – на 1-2 см. Опущення її свідчить на користь значного розширення шлунка (стеноз воротаря, або атонія гладкої мускулатури органа) чи гастроптозу.     Метод сукусії (струсу) дозволяє визначити наявність рідини в шлунку.   Методика: хворий лежить на спині, дихаючи рівно і глибоко з участю м’язів передньої черевної стінки. Лікар притискає епігастральну ділянку ліктьовим краєм випрямленої лівої долоні поперечно безпосередньо нижче мечоподібного відростка. Праву долоню кладе вздовж епігастральної ділянки зліва від серединної лінії так, щоб кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців розміщувались біля краю лівої долоні. Потім чотирма пальцями правої руки (великий участі не бере), ледь відриваючи їх від шкіри, роблять струс передньої черевної стінки, завдаючи по лівому прямому м’язу живота поштовхоподібні удари середньої сили (рис. 34).

  Рис. 34. Виявлення шуму плескіту в шлунку методом сукусії.

   При наявності в шлунку рідини такий струс викликає шум плескоту. Якщо протягом 7-8 год хворий не вживав їжу і сукусія виявляє шум плескоту, це свідчить на користь порушення евакуаційної функції шлунка (рубцевий, пухлинний стеноз воротаря, атонія шлунка), рідше – про гіперфункцію шлункових залоз.     Підшлункова залоза розміщена позаду шлунка і лежить на задній черевній стінці поперек першого поперекового хребця. При цьому справа від хребта знаходиться головка залози, а зліва її хвіст. Діаметр тіла і хвоста залози не перевищує 2 см. Послідовно пальпують ділянку локалізації головки та хвоста залози. Головка підшлункової залози проектується на передню черевну стінку в зоні Шоффара (рис. 35), яка має форму прямокутного трикутника, що знаходиться в правому верхньому квадраті пупкової ділянки (вершина цього трикутника – пупок, один із катетів – серединна лінія, а гіпотенуза – внутрішня третина лінії, що сполучає пупок з правою реберною дугою та утворює із серединною лінією кут в 450). 

  Рис. 35. Зона Шоффара (заштрихована).

   Методика пальпації: праву долоню кладуть поздовжньо на живіт справа від серединної лінії так, щоб пальці були спрямовані в бік реберної дуги та покривали зону Шоффара. При цьому кінці зімкнутих і трохи зігнутих пальців повинні знаходитись на 2-3 см вище, раніше знайденої, великої кривини (нижньої границі) шлунка. Далі, зсуваючи шкірну складку перед пальцями, проводять на видиху пальпацію головки залози в напрямі зверху донизу за методом Образцова. Якщо вдається намацати нормальну підшлункову залозу, виникає відчуття перекачування кінчиків пальців через поперечний, м’який, гладкий, неболючий валик діаметром 1,5-2 см. Залоза нерухома, не вурчить, не перистальтує, чим відмінна від розміщених поряд великої кривини шлунка та попереково-ободової кишки. Якщо головка залози не промацується, то спостерігають наявність (чи відсутність) болючості в її проекції.       Хвіст підшлункової залози пальпують наступним чином – праву долоню кладуть вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота, щоб кінці пальців знаходились на рівні лівої реберної дуги. Методика пальпації така сама, як при дослідженні головки залози. Але для зручності необхідно використовувати метод бімануальної пальпації (ліву долоню заводять з правого боку під спину хворого і підкладають в поперечному напрямі під ліву поперекову ділянку безпосередньо нижче ребер). Під час пальпації ліва рука піддає задню черевну стінку в напрямку до обмацуючої правої руки.       У нормі підшлункова залоза недоступна пальпації (розміщена глибоко, має м’яку консистенцію). Пальпувати її можливо при значному збільшенні та ущільненні (при пухлинному ураженні). При знаходженні пухлиноподібного утвору чи болючості в зоні Шоффара треба враховувати його можливий зв’язок з дванадцятипалою кишкою та її фатеровим пиптиком чи холедохом.     Болючість, пов’язана з підшлунковою залозою, різко поширюється при переході з горизонтального у вертикальне положення хворого.     Печінка розміщена в черевній порожнині під куполом діафрагми в поперечному напрямку, займає праве підребер’я, епігастральну ділянку і частково ліве підребер’я. Її більша частина закрита кістковим скелетом грудної клітки.     Перед пальпацією треба попередньо визначити локалізацію нижнього краю печінки за допомогою перкуторного чи аускультативного методів.     Використовуючи перкуторний метод палець-плесиметр ставлять в правій половині живота на рівні здухвинної кістки таким чином, щоб середня фаланга пальця лежала на правій середньо-ключичній лінії перпендикулярно до її напрямку. Зберігаючи таке положення пальця-плесиметра та використовуючи тихі перкуторні удари, перкутують по вказаній лінії знизу догори в напрямку правої реберної дуги до виявлення межі зміни тимпаніту в характерний для печінки тупий звук (рис.36). Ця межа і є нижньою границею печінки. 

  Рис. 36. Початкове положення пальця-плесиметра та напрямок його переміщення при перкуторному визначенні нижньої межі печінки по правій середньо-ключичній лінії.

   При аускультативному методі встановлюють стетоскоп на VIII ребро по правій середньо-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки роблять штрихоподібні рухи по правій половині живота на рівні гребеня здухвинної кістки. Поволі зміщують стетоскоп донизу – до рівня, нижче якого шум від дотику пальця зі шкірою різко посилюється (рис. 37).   На цьому рівні – нижня межа печінки.

  Рис. 37. Визначення нижньої межі печінки аускультативним методом.

   У нормі печінка не виступає з-під реберної дуги і не пальпується. Але при вісцероптозі, а також при опущенні печінки, зумовленому іншими причинами, під час пальпації, особливо у вертикальному положенні тіла, можна промацати тонкий, трохи загострений чи закруглений, рівний, м’який та неболючий її край, виступаючий з-під реберної дуги не більше ніж на 1-1,5 см.     В інших випадках край печінки, що доступний пальпації, свідчить про її збільшення. Причиною цього можуть бути хвороби самої печінки (цироз,рак, гепатит) та патологія зовнішніх жовчних шляхів, стани, які утруднюють відток жовчі тощо).     Гострий, трохи хвилястий, щільний, неболючий край характерний для цирозу печінки. У хворих на рак печінки край її стає потовщеним, нерівним, поверхня бугриста, консистенція тверда (“кам’янистої щільності”), неболюча.     Нерівна поверхня печінки у вигляді локального випуку буває при вогнищевому ураженні (ехінококоз, абсцес). Найбільш значне збільшення печінки (гепатомегалія) свідчить на користь цирозу, раку, серцевої недостатності. При цьому нижній її край досягає крила здухвинної кістки.     Якщо гепатомегалія – наслідок серцевої недостатності, то поштовхоподібне натискання на праве підребер’я викликає набухання шийних вен через гепатоюгулярний рефлюкс (позитивний симптом Плеша).     Перкусія розмірів печінки проводиться за Курловим і відображається в історії хвороби записом: 10-9-8 см (норма).       Рівномірне збільшення всіх трьох розмірів печінки свідчить про дифузне ураження органа. Як правило, при цьому змінюється (опускається) тільки нижня межа печінки, бо цей орган у черевній порожнині фіксований зв’язками.     Суттєве збільшення якогось одного розміру може свідчити про наявність у печінці локального патологічного процесу (пухлини, абсцесу). Поширення верхньої межі печінкової тупості при нормальному положенні нижньої її межі частіше буває уявне і викликане такими причинами, як велика пневмонічна інфільтрація в нижній частці правої легені, випіт у праву плевральну порожнину чи піддіафрагмальний абсцес.     Зменшення всіх трьох розмірів печінки може зустрітись при атрофічному варіанті цирозу печінки.     Одночасне помірне зміщення вниз верхньої та нижньої меж печінки може бути викликане опущенням печінки, правобічним пневмотораксом. Рівномірне зміщення догори нижньої та верхньої меж печінки може бути зумовлене причинами, що підвищують внутрічеревний тиск (асцит, метеоризм, вагітність), рідше – після рубцевого зморщування чи резекції правої легені.     Жовчний міхур розміщений на нижній поверхні печінки, має м’яку консистенцію і тому в нормі не доступний пальпації. Його проекція (точка Кера) на передню черевну стінку відповідає місцю перетину зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою реберною дугою (чи нижнім краєм печінки при її збільшенні).     Промацати вдається лише значно збільшений жовчний міхур при його розтягненні внаслідок атонії стінок, переповненні камінцями, гнійному запаленні (емпіємі), водянці та , рідше, при пухлинному ураженні.     Розміри жовчного міхура, його форма, консистенція, зміщуваність та наявність болючості залежать від характеру патологічного процесу. Наприклад, збільшення міхура при атонії його стінок, емпіємі та жовчнокам’яній хворобі зазвичай буває помірне, а пальпація такого міхура, як правило, болюча (див.розділ “Гострий живіт”). Водяницю жовчового міхура викликає стійке порушення відтоку жовчі в результаті стиснення термінального та інтрапанкреатичного відділів холедоха пухлиною головки підшлункової залози чи дуоденального (фатерова) пиптика. При цьому пальпаторно міхур збільшений, грушоподібний, з гладкими напруженими стінками, неболючий, рухомий при диханні та легко зміщується (позитивний симптом Курвуаз’є-Тер’є).     Селезінка розміщена в глибині лівої підреберної ділянки, латерально від шлунка безпосередньо під лівим куполом діафрагми і тому, як і печінка, має дихальну рухомість. Її форма – овоїдна. Селезінка проектується на ліву бокову поверхню грудної клітки між ІХ та ХІ ребрами, причому поздовжня вісь органа майже відповідає ходу Х ребра.     Методика пальпації в основному аналогічна пальпації печінки. Пальпацію спочатку проводять у положенні хворого “лежачи на спині”. Долоню пальпуючої правої руки розміщують у лівому фланку живота назовні від краю прямого м’яза таким чином, щоб основа долоні була спрямована до лобка, а кінчики зімкнутих і трохи зігнутих пальців знаходились на одному рівні біля краю лівої реберної дуги. При цьому кінчик середнього пальця повинен лежати в куті між нижнім краєм Х ребра та вільним кінцем ХІ ребра. Великий палець лівої руки участі в пальпації не бере. Долоню лівої реки кладуть у поперечному напрямку на бокову ділянку лівої половини грудної клітки вздовж реберної дуги, щоб під час пальпації обмежувати її бокові рухи при диханні та створювати умови для збільшення дихальних екскурсій лівого купола діафрагми, а відповідно і селезінки. Під час пальпації лікар регулює дихання хворого (рис. 38). 

  Рис. 38. Бімануальна пальпація селезінки (положення хворого – “лежачи на спині”).

   Спочатку лікар пропонує хворому вдихнути животом, а саме в цей момент пальцями правої руки зміщує шкіру черевної стінки на 3-4 см в напрямі долоні, тобто в бік, що протилежний до реберної дуги. Таким чином утворюється запас шкіри під пальцями, щоб полегшити їх подальше просування вглиб черевної порожнини. Після цього хворий робить видих, а лікар, слідкуючи за черевною стінкою, що опускається, повільно занурює пальці правої кисті вглиб живота та фіксує в цьому положенні руку до кінця наступного вдиху. Між реберною дугою та тильною поверхнею пальців повинна залишатись достатня кількість простору, щоб пропустити нижній полюс селезінки. Після цього хворому знову пропонують глибоко вдихнути “животом”. Разом із тим лікар лівою долонею натискає на ліву реберну дугу, щоб обмежити її рухомість, а пальці правої руки затримує нерухомо в глибині живота, створюючи цим опір виштовхуючому руху черевної стінки (рис. 38). Діафрагма на вдиху опускається, лівий її купол зміщує селезінку донизу. Якщо селезінка доступна для пальпації, її нижній полюс при цьому, опускаючись, проникає між пальцями та реберною дугою в кишеню, утворену від тиснення пальців на черевну стінку, а потім, виковзуючи з неї, обходить кінці пальців і таким чином обмацується. Іноді селезінка не попадає в кишеню, а лише наштовхується своїм нижнім полюсом на кінці пальців. У цьому випадку для того, щоб намацати її, необхідно на вдиху трохи посунути праву руку допереду, випрямляючи пальці в зігнутих фалангах і роблячи ними погладжуючі зверху чи піддіваючі знизу (як при пальпації печінки) рухи. Проте пальпувати селезінку треба дуже обережно, щоб не пошкодити її.     Крім цього, проводять пальпацію в положенні хворого на правому боці (за Салі). При цьому права нога хворого повинна бути випрямлена, а ліва – зігнута в коліні і трохи приведена до тулуба. Обидві руки, складені разом, хворий кладе під праву щоку. Лікар опускається біля ліжка хворого на праве коліно і проводить пальпацію селезінки, використовуючи ті ж самі прийоми, що при пальпації хворого в положенні “на спині” (рис. 39).

  Рис. 39. Пальпація селезінки за Салі (положення хворого – “лежачи на правому боці”).

   При виявленні селезінки вивчають ступінь її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність болючості.     У нормі селезінка не пальпується. Якщо ж вдалося її промацати, вона збільшена.     Для того,щоб збільшену селезінку відрізнити від збільшеної лівої нирки треба додатково провести пальпацію в положенні “стоячи” (селезінка при цьому відходить назад і не пальпується, а нирка опускається вниз і тому стає більш доступною для обмацування). Окрім того, при спленомегалії на передньому краї селезінки пальпуються характерні вирізки, тоді як нирка при обмацуванні має свої специфічні особливості (див. вище).     Після пальпації селезінки визначають її перкуторні розміри за Курловим.   Для цього спочатку знаходять верхню та нижню межі селезінки, а потім її передній та задній краї. Дослідження проводять у положенні хворого “лежачи на правому боці, як і при пальпації за Салі. Палець-плесиметр розміщують паралельно до межі органа, яку визначають. Перкусію роблять від ясного (тимпанічного) звуку до більш тупого, використовуючи тихі перкуторні удари. Після кожної пари ударів палець-плесиметр зміщують на 0,5-1 см. Знайдену межу зазначають по краю пальця-плесиметра, оберненого в бік ясного (тимпанічного) звуку. Треба мати на увазі, що при нормальних розмірах селезінки над нею визначається не тупий, а помірно притуплений перкуторний звук з тимпанічним відтінком внаслідок близького розміщення повітряного “міхура” шлунка (простір Траубе) і кишок, які містять газ.     Спочатку визначають верхню та нижню межі селезінки. Для цього палець-плесиметр встановлюють у поперечному напрямку на ліву бокову поверхню грудної клітки на рівні V ребра. Середня фаланга пальця повинна лежати на середній аксілярній лінії та перепендикулярно до неї. Перкутують вздовж цієї лінії по ребрам та міжребер’ям, зберігаючи поперечне положення пальців-плесиметра, в напрямку крила лівої здухвинної кістки до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в притуплений. Ця межа відповідає верхній границі селезінки і в нормі розміщена на ІХ ребрі (рахунок ребер ведуть від вільного кінця ХІІ ребра). Відзначивши знайдену границю дермографом чи фіксувавши її мізинцем лівої руки, встановлюють палець-плесиметр безпосередньо вище (проксимальніше) крила лівої здухвинної кістки та перкутують по середній аксілярній лінії в протилежному напрямку (рис. 40 а, б). Межа переходу тимпаніту в притуплення відповідає нижній границі селезінки і в нормі є на ХІ ребрі. Вимірюють відстань між верхньою та нижньою межами селезінки. У нормі вона становить 4-7 см та називається шириною притуплення.

  Рис. 40. Схема перкуторного визначення розмірів селезінки (за Курловим): а – напрями перкусії при визначенні ширини притуплення та переднього краю (передньо-нижнього полюса); б – напрям перкусії при визначенні заднього краю (задньоверхнього полюса).

   При визначенні переднього краю (передньо-нижнього полюса) селезінки палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії живота так, щоб середня фаланга пальця знаходилась на пуповій лінії і була перпендикулярна до неї. Перкутують у напрямку селезінки по лінії, що з’єднує пупок та точку перетину Х лівого ребра зліва із середньою аксілярною лінією (рис. 40 а).     Межа переходу тимпанічного звуку в притуплений відповідає передньому краю селезінки. В нормі він не виходить за межі передньої аксілярної лінії.     Для визначення заднього краю (передньо-верхнього полюса) селезінки необхідно спочатку намацати Х ребро і знайти його задній кінець біля хребта. Потім встановлюють палець-плесиметр вздовж лівої навколохребтової лінії так, щоб його середня фаланга лежала на Х ребрі та була перпендикулярна до нього. Перкутують по Х ребру в напрямку до селезінки, зберігаючи таке ж положення пальця-плесиметра (рис. 40 б). Перехід тимпанічного звуку в притуплений відповідає задній границі селезінки. Відзначають це місце дермографом. У нормі задній край селезінки не виступає за межі лівої лопаткової лінії. Вимірявши відстань між переднім та заднім краями селезінки, знаходять довжину притуплення, яка в нормі дорівнює 6-8 см. При значному збільшенні селезінки передній її край може виступати з-під реберної дуги. В такому випадку додатково вимірюють цю частину селезінки.     Розміри селезінки за Курловим реєструють в історії хвороби у вигляді дробу, наприклад: 6. 19/10 , де ціле число відповідає розміру частини селезінки, яка вийшла за межі лівої реберної дуги, чисельник – довжині притуплення, а знаменник – ширині притуплення.     Можливо також використати ще один простий спосіб виявлення збільшення розмірів селезінки. Так, якщо в положенні хворого за Салі (див.вище) при перкусії в місці перетину Х ребра зліва із середньою пахвовою лінією визначається тупий звук, схожий на печінкову тупість, це свідчить про значне збільшення селезінки (позитивний симптом Рагози). Збільшення селезінки може бути при сепсисі, цирозі печінки, тромбозі селезінкової чи ворітної вени, її пухлині та кисті, інших патологічних процесах.     При асциті пальпація печінки і селезінки нерідко буває утруднена. У цьому випадку обмацування печінки треба проводити в положенні хворого “лежачи на лівому боці” і “стоячи з невеликим нахилом тулуба допереду”, а селезінку краще пальпувати в положенні “лежачи на правому боці” – за Салі.     При вираженому асциті для виявлення гепато- та спленомегалії використовують метод балотуючої пальпації (хворий лежить на спині, лікар кінчиками зімкнутих і трохи зігнутих пальців правої руки, не відриваючи їх від шкіри, робить короткі відривчасті поштовхоподібні удари по передній черевній стінці перпендикулярно уявленому нижньому краю досліджуваного органа, намагаючись наштовхнутись на нього; це робиться у відповідній половині живота на рівні гребінцевої лінії і поволі зміщуючи пальці в напрямку до реберної дуги до отримання відчуття удару об тверде тіло, яке при цьому відходить вглиб черевної порожнини, а потім спливає і знову вдаряється об кінчики пальців – симптом “плаваючої крижинки”, в цей момент поверхня органа може бути досліджена).     Додаткові патологічні утвори     Під час глибокої пальпації органів черевної порожнини інколи вдається виявити додаткові патологічні утвори (пухлини, кісти тощо). У таких випадках треба визначити місце локалізації цього утвору в черевній порожнині, його форму, розміри, консистенцію, наявність флюктуації, характер поверхні, рухомість (зміщуваність), зв’язок із сусідніми органами, болючість. Утвір, безпосередньо зв’язаний із передньою черевною стінкою, звичайно помітний вже при огляді, пальпується як при послабленні, так і при напруженні м’язів черевного преса, а при дихальних екскурсіях живота зміщується в передньо-задньому напрямку разом із черевною стінкою.     Внутрічеревний утвір візуально визначається, якщо має великі розміри, при вольовому напруженні м’язів черевного пресу його пальпація утруднена, а при послабленні може визначатись рухомість такого утвору і його зміщення у верхньо-нижньому напрямку при диханні. Але треба враховувати, що зміщуваність такого утвору залежить від природньої рухомості органа, з якого він виходить, а якщо це пухлина, то від її поширення на інші органи.     Заочеревинний утвір відрізняється глибоким розміщенням у черевній порожнині і тісним зв’язком з її задньою стінкою, малорухомістю. Він, як правило, вкритий органами черевної порожнини (шлунком чи кишкою тощо).     Дослідження живота при асциті методом перкусії     Перкусія поряд із уже наведеними вище сферами використання для дослідження органів черевної порожнини дозволяє визначити причину загального збільшення живота і, зокрема, для визначення ознак асциту.     Над місцем скупчення вільної рідини в черевній порожнині перкуторно визначається тупий звук і зона притуплення при зміні положення тіла швидко зміщується. Тому для визначення асциту перкусію живота проводять у різних положеннях хворого: лежачи на спині і на боці, стоячи, а токож у колінно-ліктьовому. Перкутують від ділянки тимпанічного звуку, розміщуючи палець-плесиметр паралельно уявному рівню рідини, використовуючи тихі перкуторні удари.     При перкусії живота в положенні “лежачи на спині” палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії так, щоб середня фаланга його була на пупку. Перкутують по пупковій лінії по черзі в напрямку правого та лівого бокових відділів (фланків) живота до переходу тимпаніту в тупий звук (рис. 41а). В нормі з обох боків межа переходу тимпанічного звуку в тупий проходить по передніх пахвових лініях. Більш медіальне розміщення такої лінії свідчить про накопичення вільної рідини в черевній порожнині. У цьому випадку при проведенні перкусії аналогічним чином в положенні хворого як на правому, так і на лівому боках (рис. 41 б), межа притуплення над рідиною в нижчележачому фланці буде відповідати її нормальному положенню.

  Рис. 41. Визначення наявності асциту перкуторним методом в положенні хворого: а – “лежачи на спині”; б – “лежачи на боці”.

   При переводі хворого у вертикальне положення рідина зміститься в нижню частину черевної порожнини. Тому в бокових відділах живота буде тимпаніт, а перкусія по вертикальних лініях у напрямку зверху вниз в нижній половині живота визначить ділянку тупого звуку з горизонтальною верхньою межею (рис. 42 а).

  Рис. 42. Визначення наявності асциту перкуторним методом у положенні хворого: а – вертикальному; б – коліно-ліктьовому.

   У колінно-ліктьовому положенні ділянка тупого звуку переміститься в пупкову ділянку, а в інших відділах буде тимпаніт. Перкусію в цьому випадку роблять у напрямку до пупка, починаючи її послідовно від правого та лівого бокових фланків живота, мечоподібного відростка і лобка (рис. 42 б). У цьому положенні можна виявити навіть невелику кількість рідини в черевній порожнині.     Метод ундуляції можна використати в сумнівних випадках для визначення вільної рідини в черевній порожнині. Для цього з однієї сторони живота розміщують долоню, з протилежної зігнутими пальцями іншої руки роблять невеликий відривчастий поштовх черевної стінки, який при наявності рідини чітко визначається “слухаючою” долонею. Для виключення передачі поштовху по шкірі та, в зв’язку з цим, помилкового заключення просять асистента покласти кисть ребром по середній лінії живота. Якщо після цього поштовх передається, то наявність вільної рідини в черевній порожнині доведена.     Крім асциту, збільшення живота може бути викликане метеоризмом, при якому над усіма відділами живота перкусія буде давати тимпанічний звук.     Аускультація     У нормі аускультація живота виявляє періодично виникаючі звуки перистальтики кишківника у вигляді вурчання та переливання рідини. У хворих з явищами перівісцериту над відповідними ділянками може бути чути шум тертя очеревини. При атеросклеротичному ураженні аорти та стенозуванні мезентеріальних артерій аускультативно чути систолічний шум в епігастральній та пупковій ділянках.     Вимірювання живота     Визначення обводу живота треба робити при наявності вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині, особливо в тих випадках, коли треба слідкувати за збільшенням або зменшенням об’єму живота (після пункції, операцій з приводу асциту). Сантиметрову стрічку при цьому проводять на рівні пупка.     Обстеження нирок та сечового міхура     Нирки розміщені в заочеревинному просторі і прилягають до задньої черевної стінки з обох сторін від хребта на рівні ХІ-ХІІ грудних та І-ІІ поперекових хребців. При цьому ХІІ ребро проходить приблизно посередині нирки. Обидві нирки мають помірну дихальну рухомість.     Анамнез     Збираючи скарги та анамнез лікар може отримати враження про стан нирок. Насамперед він повинен визначити локалізацію та іррадіацію больових відчуттів.     Нирковий біль (colica renalis, пієліт тощо) локалізується в поперековій ділянці, іррадіює по ходу сечоводів вниз до сечового міхура, в пахові ділянки, в сечовипускний канал, в статеві органи, в промежину, в стегна.     За характером біль може бути гострим (ріжучий, пекучий, рвучий, переймистий) і тупий (ниючий, тиснучий, тягнучий). За інтенсивністю – сильний, незначний. Починатись він може раптово, гостро, поступово. Причинами його появи чи посилення часто є фізичне напруження, тривала ходьба, біг, стрибки, тряська їзда, гостра, солона їжа, вживання алкоголю, переохолодження. Зникає чи зменшує інтенсивність такий біль у спокої, від вимушеного положення тіла, від застосування тепла, від знеболюючих ліків та спазмолітиків. Інколи він зникає після раптового виділення великої кількості сечі.     У разі переймистого болю (приступ ниркової коліки) треба уточнити чи супроводжувався він дрижаками, нудотою, блюванням, підвищенням температури, покликами до сечовипускання, що не припиняються, дизуричними явищами. Часом після таких приступів хворі можуть спостерігати відходження із сечею камінців.     Крім болю, інколи такі хворі відчувають неприємні відчуття (важкість, тиснення) в ділянці попереку, набряки повік, головний біль, послаблення зору.     Ще важливо вияснити стан функції сечовипускання. Дизурія – розлад цієї функції – може проявлятись чи затримкою, чи почащенням сечопуску.     Для того, щоб дати хворому зорієнтуватись в цьому питанні, доцільно спитати, скільки разів хворий робить сечопуск вночі, бо здорова людина вночі не мочиться.     Огляд     Оглядаючи поперекову ділянку можливо виявити набряклість і почервоніння шкіри, що може бути ознакою паранефриту. Локальний ріст волосся на попереку звичайно вказує на наявність уродженого незарощення дужки поперекового чи крижового хребця (spina bifida), яке часто поєднується з аномаліями нирок. Крім цього, при болю в нирках хворі згинають тулуб у бік ураження, водночас як при гострому радикуліті – в протилежний бік.     Пальпація нирок     Пальпація нирок проводиться в положенні хворого на спині, після випорожнення кишечника методом глибокої бімануальної пальпації (аналогічно пальпації селезінки).     У нормі, як правило, нирки не пальпуються. Вони стають доступні пальпації головним чином при нефроптозі, патологічній рухомості (блукаюча нирка) або при збільшенні розміру органа не менш чим в 1,5-2 рази. Проте в астеніків деколи вдається намацати нижній полюс правої нирки, котра в нормі розміщена нижче лівої нирки. Нефроптоз та “блукаюча нирка” можуть бути одно- та двобічними. Нирки в цьому випадку краще пальпувати в положенні хворого “стоячи з трохи нахиленим допереду тулубом”. Лікар пальпує, сидячи перед хворим на стільці (рис. 43). Методика пальпації така ж сама.

  Рис. 43. Бімануальна пальпація правої нирки при вертикальному положенні хворого.

   При рухомій нирці треба визначити ступінь її зміщуваності. Тут можливі три градації.     1. Ren palpabilis – коли промацується тільки нижній полюс нирки та її зміщення можливе тільки у верхньо-нижньому напрямку.     2. Ren mobilis – коли при пальпації можливо зайти за верхній полюс і зміщення можливе догори, донизу та в сторони.     3. Ren migrans – блукаюча нирка, яка відносно вільно зміщується при пальпації на значну відстань.     При пальпації в двох останніх випадках (2,3 ступінь) доцільно додати прийом Гленара (Glenard).     Лівою рукою (рис. 44) охоплюють правий фланк таким чином, щоб великий палець розміщувався під реберною дугою, а інші – в поперековій ділянці. Після того, як під час вдиху правою рукою вдається зайти за верхній полюс нирки, великий палець притискає передню черевну стінку, заважаючи захопленій нирці виковзати зворотньо.

  Рис. 44. Прийом Гленара.

   Якщо нирки не змінені, то їх форма округла, бобовидна, з гладкою поверхнею, щільноеластичної консистенції, не болючі.     Збільшення розмірів однієї з нирок може свідчити на користь її пухлини чи водяниці (гідронефрозу). Горбиста поверхня нирки, підвищена щільність свідчать про її ракове ураження (гіпернефрому), а гладка поверхня та м’яка консистенція з флюктацією – на користь гідронефрозу.     Одночасне збільшення обох нирок характерно для кистозного переродження (полікістоз нирок), при якому поверхня органа нерівна, консистенція – м’якоеластична.     На відміну від спленомегалії збільшена нирка розміщена ме- діальніше та глибше, бобовидної форми, має вирізку посередині внутрішнього краю, легко зміщується догори, балотує при пальпації. Крім того, над нею перкуторно – тимпаніт (лежить заочеревинно і вкрита кишкою), її легше пальпувати у вертикальному положенні хворого.     Балотуюча пальпація нирок використовується при ожирінні, метеоризмі та асциті (коли важко пройти рукою вглиб черевної порожнини). Дослідження роблять у положенні хворого на спині. Пальцями правої руки лікар робить поштовхоподібні швидкі рухи по передній черевній стінці в напрямку згори до низу, ліва рука робить поштовхоподібні рухи в попереку у напрямку правої руки, (іноді), збільшену чи опущену нирку іноді таким чином вдається наблизити до передньої черевної стінки і промацати.     Проникаюча пальпація нирок дозволяє виявити болючість у проекції нирок і сечоводів. Больові точки (рис. 45 а) спереду промацують у положенні лежачи на спині – почергово глибоко та вертикально занурюють вказівний (чи середній) палець у симетричних точках. Спочатку обстежують ниркові точки (безпосередньо під реберними дугами біля переднього кінця Х ребра), а потім верхні та нижні сечовідні точки (в місці перетинів зовнішніх країв прямих м’язів живота відповідно з пуповою та гребінцевою лініями). Задні ниркові точки промацують в іншому положенні – сидячи. При цьому по черзі інтенсивно натискають пальцем у симетричних точках в місці перетину нижнього краю ХІІ ребра та зовнішнього краю довгих м’язів спини (рис. 45 б).

  Рис. 45. Точки проникаючої пальпації нирок та сечоводів: а – передні ниркові (1) та сечовідні (2 – верхні, 3 – нижні); б – задні ниркові.

   У нормі болючості у даних точках немає. ЇЇ наявність свідчить про патологію нирок, сечоводів, частіше запального походження.     Постукування (в попереку) роблять з метою визначення болючості в проекції нирок (рис. 46). Положення хворого – стоячи (сидячи). Ліва долоня лікаря лежить поздовж попереку в ділянці ХІІ ребра. По тилу її поверхні ульнарним краєм правої кисті роблять не дуже сильні удари. Болючість у цій ділянці свідчить на користь сечокам’яної хвороби, пієло- чи паранефриту (симптом Пастернацького – позитивний). Однак ця ознака не є специфічна і може бути позитивна при міозиті м’язів попереку чи радикуліті.

  Рис. 46. Методика визначення симптому Пастернацького.

   Сечовий міхур у нормі не пальпується (розміщений в порожнині малого таза) і стає досяжним для дослідження тільки при переповненні внаслідок затримки сечі. У таких випадках, коли хворий лежить на спині, в надлобковій ділянці візуально є вибухання передньої черевної стінки, яке при пальпації еластичне, флюктуює, округле, перкуторно над ним притуплення.     Методика пальпації (аналогічна – для товстої кишки): долоню кладуть поздовжньо в надлобковій ділянці на вибухання, спрямовуючи пальці до пупка; шкірну складку зміщують перед пальцями і на видиху роблять обмацування (рис. 47).

  Рис. 47. Пальпація сечового міхура.

   При перкусії палець-плесиметр встановлюють поперечно на рівні пупка так, щоб середня фаланга була на середній лінії і перпендикулярно до неї. Тихими перкуторними ударами перкутують по цій лінії вниз, прямуючи до лобка. На межі переповненого міхура тимпанічний звук переходить у притуплення. Зміна положення хворого не змінює верхньої межі тупості.     У жінок, щоб відрізнити збільшений міхур від збільшеної матки (вагітної чи ураженої пухлиною), треба випустити сечу та повторно провести пальпацію, перкусію.